SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irmayani
Tempat danTanggal lahir : Babah Lueng, 03 Februari 1994
Pendidikan : D-III Analis Farmasi dan Makanan
Jabatan yang dilamar : Pengelola Kefarmasian
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Syeh Jawab Kecamatan Meureubo Kab. Aceh Barat

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum Penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan Hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS/TNI/POLRI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta
(termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak pernah terlibat dalam suatu gerakan yang menentang Pancasila, Undang-Undang Dasar
1945, Negara dan Pemerintah;

4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI serta anggota

TNI/POLRI/Siswa Sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;

5. Tidak berkedudukan sebagai pengurus/anggota PARPOL;

6. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan Persyaratan Jabatan;

7. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan Jabatan yang dilamar;

8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap Narkotika dan Obat-obatan terlarang atau sejenisnya;

9. Bersedia ditempatkan di semua Instansi Pemerintah Kabupaten Nagan Raya atau dalam Instansi
Pemerintah Seluruh Indonesia;

10. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas atau pindah Instansi 10 (Sepuluh) tahun sejak
TMT CPNS;

11. Bersedia menerima segala keputusan Panitia Seleksi Penerimaa CPNS Pemerintah Kabupaten
Nagan Raya Tahun 2021 dan tidak akan menggangu gugat.

Demikian surat pernyataan dibuat dengan sesungguhnya, Apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kabupaten Nagan Raya tahun 2021 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Nagan Raya.

Nagan Raya, 16 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
Rp.6000

Irmayani