SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DINA HERAWATI SUPRATIKNO

Tempat, tanggal lahir : Malang , 24 April 1975

Alamat : Sawahdaya RT02/RW01,Kel.Kotakusuma,Kec.Sangkapura,Gresik

Nomor porsi : 3000178282

Nomor SPPH : 309058186

Bersama ini saya mengundurkan diri / membatalkan sebagai calon jamaah haji di
PT. Andromeda Atria Wisata.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun. Atas perhatiannya
saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, 02 Maret 2017

MATERAI 6000

DINA HERAWATI SUPRATIKNO

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DINA HERAWATI SUPRATIKNO

Tempat, tanggal lahir : Malang , 24 April 1975

Alamat : Sawahdaya RT02/RW01,Kel.Kotakusuma,Kec.Sangkapura,Gresik

Nomor porsi : 3000178282

Nomor SPPH : 309058186

Memberikan kuasa kepada PT. ANDROMEDA ATRIA WISATA untuk mengurus

pembatalan dan pengembalian setoran BPIH Khusus ke rekening :

A/n : PT. ANDROMEDA ATRIA WISATA

Bank : BUKOPIN CABANG UTAMA SURABAYA
No Rekening Valas : 100.2425.11.1
No Rekening Rupiah : 100.2400.11.8

Demikian surat kuasa ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun. Atas perhatiannya saya
sampaikan terima kasih.

Surabaya, 02 Maret 2017

MATERAI 6000

DINA HERAWATI SUPRATIKNO