SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOLIHAT
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP : 3203235510540001
Alamat : Kp. Kertajadi RT. 001/001 Desa Kertajadi Kec. Cidaun
Kab, Cianjur
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : HAERUL AHMAN

Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP : 3215291602720004
Alamat : Kp. Krajan RT. 003/001 Desa Darawolong Kec. Purwasari
Kab. Karawang
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengambilan PASPOR dengan
Nomor Paspor ............................................. atas nama .............................................................................
serta menandatangani semua dokumen yang berkaitan dengan pengambilan paspor di kantor Imigrasi
Kelas II Karawang Jl. Ahmad Yani No. 18 Nagasari, Karawang Barat.

Segala akibat dan hal-hal yang diakibatkan oleh pelimpahan wewenang ini menjadi tanggung jawab
saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Karawang, 28 Februari 2020
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

HAERUL AHMAN SOLIHAT