PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
KomplekPerkantoranJalan Palembang –Betung KM 59 DesaLubukLancangKodePos 30957
Email:puskesmassuaktapeh@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440/ / ST / PKM-ST / VIII / 2019

Dasar : Berdasarkan Surat undangan BURSA INOVASI DESA CLUSTER 1

Nomor 005/012/TPID/2019

KEPALA UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH

MEMERINTAHKAN :

Kepada : Nama : dr. Liceniati

NIP : 19791209 201001 2 002

Pangkat/ Golongan : Penata Tk.I/III.d

Jabatan : Kepala Puskesmas Suak Tapeh

Mengikuti Kegiatan BURSA INOVASI DESA CLUSTER 1 (SATU) Oleh

Untuk : tim Program Inovasi Desa (TPID) pada Kamis / 08 Agustus 2019 di
Gedung Serba guna Desa Lubuk Lancang selama satu hari.

Dikeluarkan di : Suak Tapeh

Pada Tanggal : Agustus 2019
Ka. UPT PKM SUAK TAPEH
KABUPATEN BANYUASIN,

dr. Liceniati
NIP. 19791209 201001 2 002
 I Berangkat dari : PKM Suak Tapeh
(Tempat kedudukan)

Pada tanggal : 8 Agustus 2019

Gedung Serba guna
Ke member : Desa Lubuk Lancang

Ka. UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
NIP 197912092010012002An

Gedung Serba guna Gedung Serba guna

II Tiba di : Desa Lubuk Lancang Berangkat dari : Desa Lubuk Lancang
Pada tanggal : 8 Agustus 2019 Ke : PKM Suak Tapeh
Pada tanggal : 8 Agustus 2019
An
An

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

NIP NIP
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :

V Tiba di : PKM Suak Tapeh Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 8 Agustus 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Yang Memberi Perintah

Ka. UPT Puskesmas Suak Tapeh Pengguna Anggaran

dr. Liceniati dr. Liceniati

NIP 197912092010012002An NIP 197912092010012002An
VI Catatan lain-lain

VII Perhatian :

Pejabat berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATENBANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
KomplekPerkantoranJalan Palembang –Betung KM 59 DesaLubukLancangKodePos 30957
Email:puskesmassuaktapeh@yahoo.com
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /SPPD/ KES /2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pengguna Anggaran/Kuasa
1. Pengguna Kuasa Pengguna Anggaran
Anggaran

2 Nama / NIP pegawai

1 yang diperintahkan dr. Liceniati / 19791209 201001
mengadakan perjalanan
1 dinas 2 002

a. Pangkat dan golongan

2. ruang gaji menurut a.
3 PP No. 10 Tahun 2008
b. Jabatan/Instansi b.Kepala Puskesmas Suak
Tapeh
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan c.
4 Maksud perjalanan dinas Mengikuti Kegiatan BURSA
INOVASI DESA CLUSTER 1
(SATU) Oleh tim Program
Inovasi Desa (TPID)
5 Alat Angkut yang3.di pergunakan Angkutan Umum /
a. Tempat Berangkat
4. a.Puskesmas Suak Tapeh
6 b. Tempat Tujuan b.Gedung Serba guna Desa
Lubuk Lancang
a. Lamanya Perjalanan
5. dinas a. 1 (Hari) hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 8 Agustus 2019
c. Tanggal Harus Kembali/ tiba di tempat c. 8 Agustus 2019
baru*)
8 Pengikut a. 8 Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
Pembebanan Anggaran
b.
9 a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuasin
b. Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01
10 Keterangan lain –
c.lain

Dikeluarkan di : Lubuk Lancang

Pada Tanggal : Agustus 2019
Kepala Puskesmas Suak Tapeh

dr.Liceniati
NIP. 19791209 201001 2 002