Lampiran II.

Peraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/X/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor

a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 3,4,10,11,17,18 Oktober 2023

b Dengan Biaya b. Dengan Biaya

5
Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Batu Tulis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 3 Oktober 2023
Plt.Kepala Puskesmas Ubung Kab. Lombok Tengah

L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
NIP. 19651231 198603 1 019

Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan Kendaraan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
 Puskesmas Ubung
3,4,10,11,17,18 3,4,10,11,17,18
Sepeda Motor
Oktober 2023 Oktober 2023
L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
19651231 198603 1 019 19651231 198603 1 019

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bangket Gawah
3 Oktober 2023 3 Oktober 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bun Rungkang
4 Oktober 2023 4 Oktober 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Jereneng
10 Oktober 2023 10 Oktober 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bunje
11 Oktober 2023 11 Oktober 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Gontoran Batu Tulis

17 Oktober 2023 17 Oktober 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Tulis
18 Oktober 2023 18 Oktober 2023
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/IX/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor

a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 5,6,12,13,19,20 September 2023

5 b Dengan Biaya b. Dengan Biaya

Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Batu Tulis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 5 September 2023
Plt.Kepala Puskesmas Ubung Kab. Lombok Tengah

L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
NIP. 19651231 198603 1 019

Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
 Dengan Kendaraan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
5,6,12,13,19,20
5,6,12,13,19,20
Sepeda Motor September
September 2023
2023
L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
19651231 198603 1 019 19651231 198603 1 019

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bangket Gawah
5 September 2023 5 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bun Rungkang
6 September 2023 6 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Jereneng
12 September 2023 12 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bunje
13 September 2023 13 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Gontoran Batu Tulis

19 September 2023 19 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Tulis
20 September 2023 20 September 2023
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/VIII/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor
a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 1,2,8,9,15,16 Agustus 2023
b Dengan Biaya b. Dengan Biaya
5 Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Batu Tulis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 1 Agustus 2023
Plt.Kepala Puskesmas Ubung Kab. Lombok Tengah

L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
NIP. 19651231 198603 1 019
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan Kendaraan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
1,2,8,9,15,16 1,2,8,9,15,16
Sepeda Motor
Agustus 2023 Agustus 2023
L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
19651231 198603 1 019 19651231 198603 1 019

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bangket Gawah
1 Agustus 2023 1 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bun Rungkang
2 Agustus 2023 2 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Jereneng
8 Agustus 2023 8 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bunje
9 Agustus 2023 9 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Gontoran Batu Tulis

15 Agustus 2023 15 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Tulis
16 Agustus 2023 16 Agustus 2023
smas

………
………
gan
ah

gan

ers,MM
1 019

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/VII/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor
a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 4,5,11,12,18,26 Juli 2023
b Dengan Biaya b. Dengan Biaya
5 Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Batu Tulis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 4 Juli 2023
Plt.Kepala Puskesmas Ubung Kab. Lombok Tengah

L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
NIP. 19651231 198603 1 019
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan Kendaraan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
4,5,11,12,18,26 4,5,11,12,18,26
Sepeda Motor
Juli 2023 Juli 2023
L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
19651231 198603 1 019 19651231 198603 1 019

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bangket Gawah
4 Juli 2023 4 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bun Rungkang
5 Juli 2023 5 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Jereneng
11 Juli 2023 11 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bunje
12 Juli 2023 12 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Gontoran Batu Tulis

18 Juli 2023 18 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Tulis
26 Juli2023 26 Juli2023
smas

………
………
gan
ah

gan

ers,MM
1 019

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/VI/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Dr.H.SUARDI, SKM., MPH

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor
a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 6,7,8,13,14,17 Juni 2023
b Dengan Biaya b. Dengan Biaya
5 Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Batu Tulis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 6 Juni 2023
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah

Dr.H.SUARDI, SKM., MPH

NIP:19721231 1999503 1 007
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan Kendaraan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
6,7,8,13,14,17 6,7,8,13,14,17
Sepeda Motor
Juni 2023 Juni 2023
Dr.H.SUARDI, SKM., MPH Dr.H.SUARDI, SKM., MPH
19721231 1999503 1 007 19721231 1999503 1 007

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bangket Gawah
6 Juni 2023 6 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bun Rungkang
7 Juni 2023 7 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Gontoran Batu Tulis

8 Juni 2023 8 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Jereneng
13 Juni 2023 13 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bunje
14 Juni 2023 14 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Tulis
17 Juni 2023 17 Juni 2023
esmas

…………
…………
 gan
gah

ngan

KM., MPH
503 1 007

angan

angan

angan

angan

angan

angan
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/V/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah I Wayan Darma,SKM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor
a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 2,3,9,10,16,17 Mei 2023
b Dengan Biaya b. Dengan Biaya
5 Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Batu Tulis
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 2 Mei 2023
Kepala Puskesmas Ubung Kab. Lombok Tengah

I Wayan Darma,SKM
NIP. 19721231 199703 1 038
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan Kendaraan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
2,3,9,10,16,17 2,3,9,10,16,17
Sepeda Motor
Mei 2023 Mei 2023
I Wayan Darma,SKM I Wayan Darma,SKM
19721231 199703 1 038 19721231 199703 1 038

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bangket Gawah
2 Mei 2023 2 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bun Rungkang
3 Mei 2023 3 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Jereneng
9 Mei 2023 9 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bunje
10 Mei 2023 10 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Gtr.Batu Tulis
16 Mei 2023 16 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Tulis
17 Mei 2023 17 Mei 2023
smas

………
………
gan
ah

gan

SKM
1 038

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan