PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERLANG
Jl. Merbah Kayu Ara Desa Perlang kecamatan Lubuk Besar Kode Pos 33686
Email: puskesmasperlang@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : ${nomor_naskah}

Dasar : 1. DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Tengah Kegiatan Penyediaan

Layanan Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota pada Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular Kegiatan Pemberian Obat Pencegahan
Massal (POPM) Filarasis Petugas (UPTD Puskesmas Perlang – DAK Non
Fisik) Tahun Anggaran 2023.
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : Adi Kusmawanto, Am.Kep
NIP : 198903262022031004
Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c
Jabatan : Pengelola program

2. Nama : Fitria Romadona, A.Md. Farm

NIP : 199502022019022007
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk.I,II/d
Jabatan : Asisten Apoteker

Tujuan Perjalanan : SDN 11 Lubuk Besar Desa Belimbing

Lama Perjalanan : Selama 1 ( satu) hari pada pukul 09.00 WIB sampai dengan pukul
11.30 WIB
Untuk :
1. Melakukan Kegiatan Pemberian Obat Pencegahan Massal
(POPM) Filariasis pada hari Selasa tanggal 29 Agustus 2023
pada pukul 09.00 Wib sampai dengan pukul 11.00 Wib bertempat
di SDN 11 Lubuk Besar Desa Belimbing.
2. Melaksanakan kembali tugas dan fungsi rutin pelayanan
kesehatan di UPTD Puskesmas Perlang setelah melakukan tugas
pelayanan kesehatan di luar puskesmas.
3. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pada hari Selasa tanggal
28 Agustus 2023 pada pukul 09.00 Wib sampai dengan pukul
11.30 Wib bertempat di UPTD Puskesmas Perlang kepada Kepala
UPTD Puskesmas Perlang.

Dikeluarkan di : Perlang
pada tanggal : ${tanggal_naskah}

KEPALA UPTD PUSKESMAS PERLANG

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Tingkat I
NIP. ${nip_pengirim}
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERLANG
Jln. Merbah Kayu Ara Desa Perlang Kecamatan Lubuk Besar Kode Pos 33686
Email:puskesmasperlang@gmail.com

Lembar ke : 2 (dua)
Kode Nomor : -
Nomor : ${nomor_naskah}

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
KEPALA UPTD PUSKESMAS PERLANG
1. Pejabat yang memberi perintah
KABUPATEN BANGKA TENGAH

Adi Kusmawanto, Am.Kep / NIP.

2. Nama pegawai yang diperintah
198903262022031004

3. a. Pangkat dan golongan Pengatur, II/c

b. Jabatan Pengelola Program
c. Tingkat menurut perjalanan

Melakukan Kegiatan Pemberian Obat

4. Maksud Perjalanan Dinas
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Perlang
6.
b. Tempat tujuan b. SDN 11 Lubuk Besar Desa Belimbing

7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Agustus 2023
c. Tanggal harus kembali c. 29 Agustus 2023

8. Pengikut Fitria Romadona, A.Md. Farm /

NIP. 199502022019022007

Pembebanan Anggaran
9. a. Instansi a. DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANGKA TENGAH
b. Mata Anggaran
b. 1.02.02.2.02.25.5.1.02.04.01.0003
10
Keterangan lain-lain Lihat Sebelah
.

Ditetapkan di Perlang
pada Tanggal ${tanggal_naskah}

KEPALA UPTD PUSKESMAS PERLANG

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Tingkat I
NIP. ${nip_pengirim}
 SPD No : ${nomor_naskah}
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Perlang
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 29 Agustus 2023
Ke : Desa Belimbing

II. Tiba di : Desa Belimbing Berangkat dari : Desa Belimbing

Pada tanggal : 29 Agustus 2023 Ke : UPTD Puskesmas Perlang
Pada tanggal : 29 Agustus 2023

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal: Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : UPTD Puskesmas Perlang

Pada tanggal : ${tanggal_naskah}

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PERLANG

SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Tingkat I
NIP. ${nip_pengirim}

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ${nomor_naskah}

Tanggal : ${tanggal_naskah}

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transportasi Lokal dari UPTD Rp. 70.000
Puskesmas Perlang – SDN 11 Lubuk
Besar Desa Belimbing
1 orang x 1 hari x Rp. 70.000.-

Jumlah Rp. 70.000

Terbilang : TUJUH PULUH RIBU RUPIAH

Perlang, 2023

Telah dibayar sejumlah uang Telah menerima uang sebesar

Rp. 70.000 Rp. 70.000

Penerima,
Bendahara Pengeluaran Pembantu,
UPTD Puskesmas Perlang

Fitria Romadona, A.Md.Farm Adi Kusmawanto, Am.Kep

NIP. 19950202201902 2 007 NIP. 198903262022031004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 70.000

Yang Telah dibayar sejumlah : Rp.70.000
Sisa kurang/lebih : Rp.-

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Tingkat I
NIP. ${nip_pengirim}
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : ${nomor_naskah}

Tanggal : ${tanggal_naskah}

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

Transportasi Lokal dari UPTD Rp. 70.000
Puskesmas Perlang – SDN 11 Lubuk
Besar Desa Belimbing
1 orang x 1 hari x Rp. 70.000.

Jumlah Rp. 70.000

Terbilang : TUJUH PULUH RIBU RUPIAH

Perlang, 2023

Telah dibayar sejumlah uang Telah menerima uang sebesar

Rp. 70.000 Rp. 70.000

Bendahara Pengeluaran Pembantu, Penerima,

UPTD Puskesmas Perlang

Fitria Romadona, A.Md.Farm Fitria Romadona, A.Md. Farm

NIP. 19950202201902 2 007 NIP. 199502022019022007

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 70.000

Yang Telah dibayar sejumlah : Rp. 70.000
Sisa kurang/lebih : Rp. -

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

${ttd_pengirim}
${nama_pengirim}
Penata Tingkat I
NIP. ${nip_pengirim}