Lampiran II.

Peraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/IX/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor
a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 2,4,9,11,18,21 September 2023
b Dengan Biaya b. Dengan Biaya
5 Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Nyerot
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 2 September 2023
Plt.Kepala Puskesmas Ubung Kab. Lombok Tengah

L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM
NIP:19651231 198603 1 019
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan
Tanggal Kendaraan Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
2,4,9,11,18,2
2,4,9,11,18,21
Sepeda Motor 1 September
September 2023
2023
L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
19651231 198603 1 019 19651231 198603 1 019

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Repok Nyerot
2 September 2023 2 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Nyerot Desa
4 September 2023 4 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bererong
9 September 2023 9 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Nyale
11 September 2023 11 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Ketangge
18 September 2023 18 September 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Pengemos
21 September 2023 21 September 2023
mas

23

………
………
n

,MM

an

an

an

an

an

an
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/VIII/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor
a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 5,7,12,14,19,21 Agustus 2023
b Dengan Biaya b. Dengan Biaya
5 Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Nyerot
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 5 Agustus 2023
Plt.Kepala Puskesmas Ubung Kab. Lombok Tengah

L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM
NIP:19651231 198603 1 019
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan
Tanggal Kendaraan Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
5,7,12,14,19,
5,7,12,14,19,21
Sepeda Motor 21 Agustus
Agustus 2023
2023
L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
19651231 198603 1 019 19651231 198603 1 019

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Repok Nyerot
5 Agustus 2023 5 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Nyerot Desa
7 Agustus 2023 7 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bererong
12 Agustus 2023 12 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Nyale
14 Agustus 2023 14 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Pengemos
19 Agustus 2023 19 Agustus 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Ketangge
21 Agustus 2023 21 Agustus 2023
mas

………
………
n

,MM

an

an

an

an

an

an
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/VII/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor
a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 1,3,8,10,17,20 Juli 2023
b Dengan Biaya b. Dengan Biaya
5 Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Nyerot
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 1 Juli 2023
Plt.Kepala Puskesmas Ubung Kab. Lombok Tengah

L. Mutawalli S.Kep.Ners,MM
NIP:19651231 198603 1 019
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan
Tanggal Kendaraan Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
1,3,8,10,17,20 1,3,8,10,17,2
Sepeda Motor
Juli 2023 0 Juli 2023
L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM L.Mutawalli S.Kep.Ners,MM
19651231 198603 1 019 19651231 198603 1 019

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Repok Nyerot
1 Juli 2023 1 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Nyerot Desa
3 Juli 2023 3 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bererong
8 Juli 2023 8 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Nyale
10 Juli 2023 10 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Ketangge
17 Juli 2023 17 Juli 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Pengemos
20 Juli 2023 20 Juli 2023
mas

………
………
n

,MM

an

an

an

an

an

an
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/VI/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Dr.H.SUARDI, SKM., MPH

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor
a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 3,5,10,12,15,19 Juni 2023
b Dengan Biaya b. Dengan Biaya
5 Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Nyerot
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 3 Juni 2023
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah

Dr.H.SUARDI, SKM., MPH

NIP:19721231 1999503 1 007
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan Kendaraan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
3,5,10,12,15,19 3,5,10,12,15,19
Sepeda Motor
Juni 2023 Juni 2023
Dr.H.SUARDI, SKM., MPH Dr.H.SUARDI, SKM., MPH
19721231 1999503 1 007 19721231 1999503 1 007

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Repok Nyerot
3 Juni 2023 3 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Nyerot Desa
5 Juni 2023 5 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bererong
10 Juni 2023 10 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Nyale
12 Juni 2023 12 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Pengemos
15 Juni 2023 15 Juni 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Ketangge
19 Juni 2023 19 Juni 2023
smas

………
………
 an
ah

gan

., MPH
3 1 007

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahhun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

PUSKESMAS UBUNG

Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR: /A4/SKL/PKM-UBG/V/ 2023

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah I Wayan Darma,SKM

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Nurarti Lussy, A.Md.Kep
a Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No.6 tahun 1997
3 b Jabatan/Instansi Perawat
c Eselon
4 Maksud perjalanan dinas a. Dari : Puskesmas Ubung
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Ke :
Ubung
c. Kendaraan yg digunakan : Sepeda motor
a Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 6 (Enam) hari / tgl 4,6,8,13,15,20 Mei 2023
b Dengan Biaya b. Dengan Biaya
5 Uang Harian Rp. 180,000

Jumlah Rp. 180,000

6 Maksud Perjalanan Dinas Puskel Desa Nyerot
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7 Pengikut Nama

Pembebanan anggaran :
8 Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.1.02.02.12.0002
9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Ubung
Pada Tanggal : 4 Mei 2023
Kepala Puskesmas Ubung Kab. Lombok Tengah

I Wayan Darma,SKM
NIP. 19721231 199703 1 038
 Lampiran II. Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 4 Tahun 2022
Tanggal : 31 Januari 2022
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok tengah
KETERANGAN
1 DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Dengan Kendaraan
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas Ubung
4,6,8,13,15,20 4,6,8,13,15,20
Sepeda Motor
Mei 2023 Mei 2023
I Wayan Darma,SKM I Wayan Darma,SKM
19721231 199703 1 038 19721231 199703 1 038

II DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Nyerot Desa
4 Mei 2023 4 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Repok Nyerot
6 Mei 2023 6 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Batu Nyale
8 Mei 2023 8 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Bererong
13 Mei 2023 13 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Ketangge
15 Mei 2023 15 Mei 2023

Datang Berangkat Lagi

Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Pengemos
20 Mei 2023 20 Mei 2023
smas

………
………
gan
ah

gan

SKM
1 038

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan

ngan