PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong – Kayangan, Desa Santong, Kode Pos:83353
e-mail: pkmsantong@gmail.com

LembarKe : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

2. Nama Pegawai yang diberi perintah

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a.
Gaji menurut PP Nomor 11 Tahun
2003
b. Jabatan b.
c. Tingkat Menurut Peraturan c.
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat

6. a. Tempat berangkat UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanyaperjalanandinas
b. Tanggalberangkat
c. Tanggalharuskembali

8. Pengikut Nama Gol Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Mata Anggaran b BLUD 2023
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Santong
Tanggal : 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

Baiq Nirmalasari, S.Sos.MM

NIP. 19761112 200501 2 013
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT BLUD Puskesmas Santong
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :

KepalaUPT BLUD Puskesmas Santong

Baiq Nirmalasari, S.Sos.MM

NIP. 19761112 200501 2 013

Tiba di : Berangkat Dari :

I Pada tanggal : Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Berangkat Dari :
II Pada tanggal : Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Berangkat Dari :
III Pada tanggal : Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba Kembali di : UPT BLUD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
IV Puskesmas Santong perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
permintaannya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
KepalaUPT BLUD Puskesmas Santong KepalaUPT BLUD Puskesmas Santong

Baiq Nirmalasari, S.Sos.MM Baiq Nirmalasari, S.Sos.MM

NIP. 19761112 200501 2 013 NIP. 19761112 200501 2 013
V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan,
kelalaian dan sebagainya
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong – Kayangan, Desa Santong, Kode Pos:83353
e-mail: Puskesmas_Santong@yahoo.com

Lembar Ke : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

2. Nama Pegawai yang diberi perintah Sugita Hartono, Amd.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a.
Gaji menurut PP Nomor 11 Tahun
2003
b. Jabatan b. Petugas Imunisasi
c. Tingkat Menurut Peraturan c.
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Imunisasi dasar dan Lanjutan pada bayi dan Balita
di Posyandu Desa Santong
5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat
6. a. Tempat berangkat a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Tempat Tujuan b. Dusun Sempakok, Dusun Temposodo, Dusun
Subak Sepulu
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) hari
b. Tanggal berangkat b. 8, 9, 10 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali b. 8, 9, 10 Desember 2020

8. Pengikut Nama Gol Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Mata Anggaran b APBD Kabupaten Lombok Utara
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Santong
Tanggal : Desember 2020

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners
NIP. 19871231 201101 1 019
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT BLUD Puskesmas Santong
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 8, 9, 10 Desember2020
Ke : Dusun Sempakok, Dusun
Temposodo, Dusun Subak Sepulu

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners
NIP. 19871231 201101 1 019

Tiba di : Dusun Sempakok Berangkat Dari : Dusun Sempakok

I Pada tanggal : 8 Desember 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 8 Desember 2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Dusun Temposodo Berangkat Dari : Dusun Temposodo
II Pada tanggal : 9 Desember 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 9 Desember 2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Dusun Subak Sepulu Berangkat Dari : Dusun Subak Sepulu
III Pada tanggal : 10 Desember 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 10 Desember 2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba Kembali di : UPT BLUD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
IV Puskesmas Santong perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
permintaannya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners H. Subari, S.Kep.Ners

NIP. 19871231 201101 1 019 NIP. 19871231 201101 1 019
V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan,
kelalaian dan sebagainya
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong – Kayangan, Desa Santong, Kode Pos:83353
e-mail: Puskesmas_Santong@yahoo.com

LembarKe : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

2. Nama Pegawai yang diberi perintah Sugita Hartono, Amd.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a.
Gaji menurut PP Nomor 11 Tahun
2003
b. Jabatan b. Petugas Imunisasi
c. Tingkat Menurut Peraturan c.
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Imunisasi dasar dan Lanjutan pada bayi dan Balita
di PosyanduDesa Santong
5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat
6. a. Tempat berangkat a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Tempat Tujuan b. Dusun Suka Damai, Dusun Waker, Dusun
Cempaka
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) hari
b. Tanggal berangkat b. 11, 14, 15 Desember 2020
c. Tanggal harus kembali c. 11, 14, 15 Desember 2020

8. Pengikut Nama Gol Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Mata Anggaran b APBD Kabupaten Lombok Utara
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Santong
Tanggal : Desember 2020

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners
NIP. 19871231 201101 1 019
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT BLUD Puskesmas Santong
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 11, 14, 15 Desember 2020
Ke : Dusun Suka Damai, Dusun Waker,
Dusun Cempaka

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners
NIP. 19871231 201101 1 019

Tiba di : Dusun Suka Damai Berangkat Dari : Dusun Suka Damai

I Pada tanggal : 11 Desember 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 11 Desember 2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Dusun Waker Berangkat Dari : Dusun Waker
II Pada tanggal : 14 Desember 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 14 Desember 2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Dusun Cempaka Berangkat Dari : Dusun Cempaka
III Pada tanggal : 15 Desember 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 15 Desember 2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba Kembali di : UPT BLUD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
IV Puskesmas Santong perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
permintaannya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners H. Subari, S.Kep.Ners

NIP. 19871231 201101 1 019 NIP. 19871231 201101 1 019
V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan,
kelalaian dan sebagainya
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SANTONG
Jln. Raya Santong – Kayangan, Desa Santong, Kode Pos:83353
e-mail: Puskesmas_Santong@yahoo.com

LembarKe : ………………………………….
Kode No : ………………………………….
Nomor : ………………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

2. Nama Pegawai yang diberi perintah Sugita Hartono, Amd.Kep

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang a.
Gaji menurut PP Nomor 11 Tahun
2003
b. Jabatan b. Petugas Imunisasi
c. Tingkat Menurut Peraturan c.
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Imunisasi dasar dan Lanjutan pada bayi dan Balita
di Posyandu Desa Santong
5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat
6. b. Tempat berangkat a. UPT BLUD PuskesmasSantong
b. Tempat Tujuan c. Dusun Santong Timur, Dusun Santong Barat,
Dusun Santong Tengah
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 ( Tiga ) hari
b. Tanggal berangkat b. 16, 17, 18 Desembe r2020
c. Tanggal harus kembali c. 16, 17, 18 Desember 2020
8. Pengikut Nama Gol Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya

a. Instansi a. UPT BLUD Puskesmas Santong
b. Mata Anggaran b APBD Kabupaten Lombok Utara
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Santong
Tanggal : Desember 2020

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners
NIP. 19871231 201101 1 019
 SPPD No. :
Berangkat dari : UPT BLUD Puskesmas Santong
(tempat Kedudukan)
Pada tanggal : 16, 17, 18 Desember 2020
Ke : Dusun Santong Timur, Dusun
Santong Barat, Dusun Santong
Tengah

Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners
NIP. 19871231 201101 1 019

Tiba di : Dusun Santong Timur Berangkat Dari : Dusun Santong Timur

I Pada tanggal : 16 Desember 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 16 Desember 2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Dusun Santong Barat Berangkat Dari : Dusun Santong Barat
II Pada tanggal : 17 Desember 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 17Desember2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba di : Dusun Santong Tengah Berangkat Dari : Dusun Santong Tengah
III Pada tanggal : 18 Desember 2020 Ke : UPT BLUD Puskesmas Santong
Kepala : Pada tanggal : 18 Desember 2020
Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :
Tiba Kembali di : UPT BLUD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
IV Puskesmas Santong perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
permintaannya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam jangka waktu sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong Kepala UPT BLUD Puskesmas Santong

H. Subari, S.Kep.Ners H. Subari, S.Kep.Ners

NIP. 19871231 201101 1 019 NIP. 19871231 201101 1 019
V CATATAN LAIN-LAIN

VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan,
kelalaian dan sebagainya