Lampiran II.

b : Peraturan Bupati Lombok Tengah

Nomor : 5 Tahun 2016
Tanggal : 15 Februari 2016

1
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemeritah Kabupaten Lombok Tengah

BUPATI LOMBOK TENGAH

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090 / / / 2017

Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Tengah Nomor 5 Tahun 2017 tanggal 15 Bulan Februari 2017
tentang Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, maka dengan
ini :

MENUGASKAN :
Kepada :
1. Nama : Johan Effendy, S.Si.,MPH
NIP : 19730502 199303 1 006
Pangkat/Golongan : Penata Tk I (III/d)
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Tengah

Tujuan : Jakarta
Lamanya : 3 (Tiga) Hari dari Tanggal 30 Oktober s/d 1 Nopember 2017
Uraian Tugas : Evaluasi Kerjasama Teknik dan Sister City/Province.

Setelah selesai melaksanakan Tugas Perjalanan Dinas wajib melaporkan hasil pelaksanaan
tugasnya secara tertulis kepada Wakil Bupati Lombok Tengah.

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Praya, 27 Oktober 2017

WAKIL BUPATI LOMBOK TENGAH

LALU PATHUL BAHRI, SIP

 Lampiran II.b : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 5 Tahun 2016
Tanggal : 15 Februari 2016
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemeritah Kabupaten Lombok Tengah

BUPATI LOMBOK TENGAH

Lembar ke : I, II, III, IV, V
SURAT PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / / / 2016

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Lalu Pathul Bahri, SIP

2. Nama Pegawai yang diperintah / NIP Johan Effendy, S.Si.,MPH

3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I (III/d)

b. Jabatan b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
c. Eselon c. IV A
4. a. Tempat berangkat a. Praya
b. Tempat tujuan b. Jakarta
c. Alat angkutan yang digunakan c. Pesawat Udara
5. a. Perjalanan Dinas yang direncanakan a. Selama 3 (Tiga) hari/Tgl. 30 Oktober s/d 1
b. Dengan Biaya: Nopember 2017
1) Transport b. Dengan Biaya :
2) Uang Harian 1) Rp. .........................
3) Biaya Penginapan 2) Rp. .........................
Jumlah 3) Rp. .........................
Rp. .........................
6 Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Evaluasi Kerjasama Teknik dan Sister
City/Province.
7. Pembebanan Anggaran :
Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah
Kode Rekening 5.2.2.15.02
8 Keterangan Lain-lain ............................................................................

Dikeluarkan di : Praya
Pada Tanggal : Oktober 2017

WAKIL BUPATI LOMBOK TENGAH

LALU PATHUL BAHRI, SIP

 Lampiran II.b : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 5 Tahun 2016
Tanggal : 15 Februari 2016
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemeritah Kabupaten Lombok Tengah

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Berangkat Tiba Kembali
Tempat kedudukan
Dengan
pegawai yang diberi Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Kendaraan
perintah jalan

Wakil Bupati Lombok Tengah Wakil Bupati Lombok Tengah

30 1
Oktober Nopember
............................... 2017 Lalu Pathul Bahri, SIP 2017 Lalu Pathul Bahri, SIP

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat Lagi
Kantor yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dikunjungi

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dikunjungi

Datang Berangkat Lagi

Kantor yang Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
Dikunjungi

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
WAKIL BUPATI LOMBOK TENGAH

LALU PATHUL BAHRI, SIP

 Lampiran IV : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 25 Tahun 2014
Tanggal : 24 Oktober 2014
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemeritah Kabupaten Lombok Tengah

KOP
Praya, .............................. 2014

Nomor : ............................................... Kepada

Lampiran : ............................................... Yth. Bupati Lombok Tengah
Perihal : Permohonan Persetujuan di-
SPPD lebih dari 3 (Tiga) Hari Praya

Sesuai ketentuan pasal 8 ayat (4) Peraturan Bupati Lombok Tengah Nomor : 25
Tahun 2014 tanggal 24 Oktober tentang Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah, dengan ini menyampaikan permohonan
persetujuan SPD lebih dari 3 (tiga) hari atas nama :
Nama : .........................................................................................
NIP : .........................................................................................
Pangkat/Golongan : .........................................................................................
Jabatan : .........................................................................................
Waktu : .........................................................................................
Tempat Tujuan : .........................................................................................
Maksud Perjalanan Dinas : .........................................................................................
.........................................................................................

Adapun dasar pertimbangan melaksanakan SPD lebih dari 3 (tiga) hari, antara
lain sebagai berikut :
1. ...........................................................................................................................
2. ... dst.

Demikian untuk maklum dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala SKPD,

____________________

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---
Bupati Lombok Tengah,

H. MOH. SUHAILI FT.

 Lampiran VII : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 25 Tahun 2014
Tanggal : 24 Oktober 2014
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemeritah Kabupaten Lombok Tengah

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ida Bagus Putra Wijaya, SKM, MPH
NIP : 197105231993031006
Pangkat/Golongan : Penata / III (c)
Jabatan : Staf Bidang Pengembangan Sumber Daya dan Promosi Kesehatan

berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor 090/361/UM/2015 tanggal 8 Juni 2015, dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya taxi dari tempat kedudukan ke terminal/bandara keberangkatan dan biaya taxi dari terminal/
bandara tujuan ke tempat/lokasi tujuan dan perjalanan dinas di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi:
No. Uraian Jumlah
1 Biaya taxi dari Bandara Internasional Soekarno Hatta Rp. 170.000
Jakarta ke Kemenkes RI Jakarta
2 Biaya taxi dari Hotel Cempaka Sari Jakarta ke Bandara Rp. 170.000
Internasional Soekarno Hatta Jakarta

Jumlah Rp. 340.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Praya, 13 Juni 2015

Mengetahui
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Yang melaksanakan
Anggaran, Perjalanan Dinas,

Dr. Nurhandini Eka Dewi, Sp.A Ida Bagus Putra Wijaya, SKM, MPH
NIP. 196306231983032007 NIP. 197105231993031006
 Lampiran VIII : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 1 Februari 2016
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemeritah Kabupaten Lombok Tengah

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPD)

1. Tanggal : 22 Agustus 2016.

2. Nomor : 090/361/UM/2016
3. Waktu : 3 Hari dari tanggal 25 s/d 27 Agustus 2016
4. Tempat Tujuan : Kementerian Kesehatan RI Jakarta
5. Maksud Perjalanan : Konsultasi Program ke Kementrian Kesehatan
Dinas

II. Identitas Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

1. a. Nama : Johan Effendy, S.Si.,MPH

b. NIP : 19730502 1993031006
c. Pangkat/Gol : Penata Tk I (III/d)
d. Jabatan : Kasi Dalwas Obat Makanan dan Perbekalan Kesehatan

III. Perhitungan SPD Rampung

a. Yang telah dibayar semula : Rp. 6.580.000
- Biaya Transport : Rp. 2.210.000
- Uang Harian (Lumpsum) : Rp. 3.150.000
- Biaya Penginapan : Rp. 1.220.000

b. Yang dipergunakan : Rp. 6.263.700

- Biaya Angkutan : Rp. 1.894.200
- Uang Harian (Lumpsum) : Rp. 3.150.000
- Biaya Penginapan : Rp. 1.220.000

c. Selisih Perhitungan : Rp. 316.300

Praya, 30 Agustus 2016.

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran, Yang melaksanakan
Bidang Pelayanan Kesehatan Perjalanan Dinas,

H.Lalu Fatahillah, SKM.,M.Kes Johan Effendy, S.Si., MPH

NIP. 196212311984011026 NIP. 197305021993031006
 Lampiran IX : Peraturan Bupati Lombok Tengah
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 1 Februari 2016
Tentang : Pedoman Perjalanan Dinas di Lingkungan
Pemeritah Kabupaten Lombok Tengah

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I. Dasar Perjalanan Dinas (SPD)
1. Tanggal : 22 Agustus 2016
2. Nomor : 090/362/UM/2016
3. Waktu : 3 Hari dari tanggal 25 s/d 27 Agustus 2016
4. Tempat Tujuan : Kementerian Kesehatan RI Jakarta
5. Maksud Perjalanan : Konsultasi
Dinas

II. Identitas yang melaksanakan Perjalanan Dinas

1. a. Nama : Johan Effendy, S.Si.,MPH
b. NIP : 19730502 1993031006
c. Pangkat/Gol : Penata Tk I (III/d)
d. Jabatan : Kasi Dalwas Obat Makanan dan Perbekalan Kesehatan

III.Hasil Perjalanan Dinas

1. Konsultasi ke Direktorat Bina Obat Publik terkait dengan pengalaman
Dinas Kesehatan dalam pengadaan obat yang sistem paket mengalami
kegagalan karena ketidakmampuan pemenang tender menyiapkan
keseluruhan item obat yang akan diadakan sehingga kami meminta
kemenkes khususnya dirjen farmalkes untuk dapat berkomunikasi
dengan LKPP terkait masalah tersebut sehingga didapatkan jalan keluar
agar tidak terjadi kegagalan lagi.

2. Konsultasi ke Dirjen Pelayanan Kesehatan terkait dengan usulan

pemerintah daerah untuk membuat Unit Pelaksana Teknis Daerah
berupa UPTD Mata dan UPTD Transfusi Darah.

3. Di Direktorat Hukum dan Organisasi kami konsulkan terkait dengan

usulan tersebut di berikan jawaban bahwa untuk UPTD Transfusi Daerah
dapat diadakan didaerah karena aturannya sudah jelas dan kami
disarankan juga untuk berkonsultasi ke Direktorat Klinik sedangkan
untuk UPTD mata diperlukan kajian lebih mendalam terhadap kebutuhan
UPT tersebut. Disamping itu aturan terkait dengan UPTD Mata belum
ada.

4. Di Direktorat Penyehatan Air Bersih dirjen Kesmas terkait dengan

spesifikasi IPAL, kami diberikan pemaparan tentang IPAL sederhana
aksesoris tapi mampu menghasilkan output yang sesuai dfengan
persyaratan standar baku mutu air

Demikian Laporan kami sampaikan, terima kasih atas kesempatan yang telah diberikan.

Praya, 30 Agustus 2016.

Mengetahui Yang melaksanakan
Kuasa Pengguna Anggaran, Perjalanan Dinas,
Bidang Pelayanan Kesehatan

H.Lalu Fatahillah, SKM.,M.Kes Johan Effendy, S.Si., MPH

NIP. 196212311984011026 NIP. 19730502 1993031006