FORMULIR PENGAJUAN KERJA PRAKTIK

A. PESERTA KERJA PRAKTIK

Nama/ NIT : 1. SEPTIO NOVANTO
2. GALANG ANUGRAH PRATAMA
3. FADHLAH HAZHARI HS
4. MUH.ALYAHYA

5. FATHIR SLAMETRIADI
No Telp. : 081372827400

B. MITRA KP YANG DIAJUKAN SEBAGAI TEMPAT PELAKSANAAN KP

Nama mitra KP : ……………………………………..…………………………….
Penerima surat : ……………………………………..…………………………….
Jabatan penerima surat : ……………………………………..…………………………….
Email : ……………………………………..…………………………….
No.Telp. : ……………………………………..…………………………….
Alamat : ……………………………………..…………………………….
Waktu Pelaksanaan : ……………………………………..…………………………….
Yogyakarta, ………………..
Yang Mengisi Formulir

___________________________
NIT…………………………..….
 BIODATA PESERTA KERJA PRAKTIK
Identitas Diri
1. Nama Lengkap : SEPTIO NOVANTO
2. Nama Panggilan : SEPTIO
3. NIT : 180102031
4. Program Studi :S1 TEKNIK DIRGANTARA
5. Tahun Angkatan :2018
6. Tempat, Tgl. Lahir : PEKANBARU,14 SEPTEMBER 2000
7. Alamat Asal : JL.GUNUNG MERAPI NO.41
8. Alamat di Yogyakarta : JL. SAMAN UTARA NO.42
9. Agama : ISLAM
10. Golongan Darah :B
11. No. HP : 081372827400
12. E-mail : tio000721@gmail.com
13. Kontak bisa dihub. : 082169753024 Hubungan : IBU
14. Nama Ayah : ELPUTRA
15. Pekerjaan Ayah : SUPIR GAS LPG
16. Nama Ibu : SUCI LESTARI
17. Pekerjaan Ibu : IBU RUMAH TANGGA

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya adalah orang yang paling bertanggung jawab.

Yogyakarta,15 Desember 2020

Hormat saya,

SEPTIO NOVANTO
 BIODATA PESERTA KERJA PRAKTIK
IdentitasDiri
18. NamaLengkap : Fadhlah Hazhari
19. NamaPanggilan :Ari
20. NIT :180102030
21. Program Studi :S1 Teknik Dirgantara
22. TahunAngkatan :2018
23. Tempat, Tgl. Lahir : Pelalawan, 08-05-2000
24. AlamatAsal : RIAU PEKANBARU VILA PURWODADI
PERMAI BLOK I NO. 7
25. Alamat di Yogyakarta : Sewon, jalan sawit

26. Agama : Islam

27. GolonganDarah :-
28. No. HP :082284610430
29. E-mail :fadhlahhazhari10@gmail.com
30. Kontakbisadihub. : 082284610430 Hubungan : Belum nikah
31. Nama Ayah :Sobahal Khoir hs
32. Pekerjaan Ayah :Karyawan swasta
33. NamaIbu : Muji Rahayu
34. PekerjaanIbu : Ibu Rumah Tangga

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya adalah orang yang paling bertanggung jawab.

Yogyakarta, …….……20……
Hormatsaya,

(………………………………)
 BIODATA PESERTA KERJA PRAKTIK
IdentitasDiri
1. NamaLengkap : Galang Anugrah Pratama
2. NamaPanggilan : Galang
3. NIT : 180102036
4. Program Studi : Teknik Dirgantara
5. TahunAngkatan : 2018
6. Tempat, Tgl. Lahir : Bulukumba, 3 Oktober 1999
7. AlamatAsal :LINGKUNGAN IV, TR/RW 022/006,KEL. LABUAN BAJO
8. Alamat di Yogyakarta : Tahunan, Jl. Babaran, Umbulharjo, Yogyakarta
9. Agama : Islam
10. GolonganDarah :O
11. No. HP : 082144259342
12. E-mail : Galangap03@gmail.com
13. Kontakbisadihub .: 081339335735 Hubungan :Belum Nikah
14. Nama Ayah : Asis Asran
15. Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
16. NamaIbu : Alis Kurniasih
17. PekerjaanIbu : Ibu Rumah Tangga

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya adalah orang yang paling bertanggung jawab.

Yogyakarta, 15 Desember 20
Hormatsaya,

(………………………………)
Galang Anugrah Pratama
 BIODATA PESERTA KERJA PRAKTIK
IdentitasDiri
18. NamaLengkap : MUH. AL YAHYA
19. NamaPanggilan : YAHYA
20. NIT : 180102002
21. Program Studi : S1 TEKNIK DIRGANTARA
22. TahunAngkatan : 2018
23. Tempat, Tgl. Lahir : 25 NOVEMBER 1999
24. AlamatAsal : KAMPUNG DARFUAR KAB. BIAK NUMFOR
PROVINSI BIAK PAPUA
25. Alamat di Yogyakarta : GG. SANGKAL, SEWON BANTUL YOGYAKARTA
26. Agama : ISLAM
27. GolonganDarah : AB
28. No. HP : 082398037179
29. E-mail : alyahya2511@gmail.com
30. Kontakbisadihub. : 0813-1726-5292 Hubungan : ORANG TUA
31. Nama Ayah : H. MUSLIHIN
32. Pekerjaan Ayah : WIRASWASTA
33. NamaIbu : HJ. HASNA
34. PekerjaanIbu : IBU RUMAH TANGGA

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya adalah orang yang paling bertanggung jawab.

Yogyakarta, 15 NOVEMBER 2020

Hormatsaya,

(MUH. AL YAHYA)
 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI KEDIRGANTARAAN
PROGRAM STUDI S1 TEKNIK DIRGANTARA

SURAT PENYATAAN KERJA PRAKTIK (KP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SEPTIO NOVANTO
NIT : 180102031
Tempat, Tanggal Lahir : PEKANBARU, 14 SEPTEMBER 2000
Program Studi :S1 TEKNIK DIRGANTARA
Alamat : JL. SAMAN UTARA NO.42 YOGYAKARTA

Dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Adalah benar taruna atau taruni Kerja Praktik (KP) Sekolah Tinggi Teknologi
Kedirgantaraan (STTKD) Yogyakarta dan saat ini masih aktif.
2. Sejak surat pernyataan ini dibuat tidak tercatat (kejahatan atau kriminal) berurusan
dengan pihak kepolisian atau yang berwajib.
3. Sanggup mentaati segala peraturan dan ketentuan dari KP.
4. Sanggup menerapkan segala aturan dalam PERSUSTAR ketika melaksanakan KP.
5. Sanggup menjaga nama baik Sekolah Tinggi Teknologi Kedirgantaraan
(STTKD)Yogyakarta di lingkungan atau tempat KP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
daripihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata melanggar pernyataan ini, maka saya
siapmenerima segala konsekuensi baik secara akademis maupun non akademis dari
SekolahTinggi Teknologi Kedirgantaraan (STTKD) Yogyakarta.

Yogyakarta, .................................
Yang Membuat Surat Pernyataan

(materai 6000)
___________________________

Jl.Parangtritis Km.4,5 Yogyakarta, Telp.: (0274) 418 248

Website: www.sttkd.ac.id, E-mail: info@sttkd.ac.id, sttkdyogyakarta@yahoo.com
 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI KEDIRGANTARAAN
PROGRAM STUDI S1 TEKNIK DIRGANTARA

SURAT PENYATAAN KERJA PRAKTIK (KP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUH. AL YAHYA
NIT : 180102002
Tempat, Tanggal Lahir : MAROS, 25 NOVEMBER 1999
Program Studi :S1 TEKNIK DIRGANTARA
Alamat : JL. SAMAN UTARA NO.42 YOGYAKARTA

Dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Adalah benar taruna atau taruni Kerja Praktik (KP) Sekolah Tinggi Teknologi
Kedirgantaraan (STTKD) Yogyakarta dan saat ini masih aktif.
2. Sejak surat pernyataan ini dibuat tidak tercatat (kejahatan atau kriminal) berurusan
dengan pihak kepolisian atau yang berwajib.
3. Sanggup mentaati segala peraturan dan ketentuan dari KP.
4. Sanggup menerapkan segala aturan dalam PERSUSTAR ketika melaksanakan KP.
5. Sanggup menjaga nama baik Sekolah Tinggi Teknologi Kedirgantaraan
(STTKD)Yogyakarta di lingkungan atau tempat KP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
daripihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata melanggar pernyataan ini, maka saya
siapmenerima segala konsekuensi baik secara akademis maupun non akademis dari
SekolahTinggi Teknologi Kedirgantaraan (STTKD) Yogyakarta.

Yogyakarta, .................................
Yang Membuat Surat Pernyataan

(materai 6000)
___________________________

Jl.Parangtritis Km.4,5 Yogyakarta, Telp.: (0274) 418 248

Website: www.sttkd.ac.id, E-mail: info@sttkd.ac.id, sttkdyogyakarta@yahoo.com
 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI KEDIRGANTARAAN
PROGRAM STUDI S1 TEKNIK DIRGANTARA

SURAT PENYATAAN KERJA PRAKTIK (KP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GALANG ANUGRAH PRATAMA
NIT : 180102036
Tempat, Tanggal Lahir : BULUKUMBA, 3 OKTOBER 1999
Program Studi :S1 TEKNIK DIRGANTARA
Alamat : JL. SAMAN UTARA NO.42 YOGYAKARTA

Dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Adalah benar taruna atau taruni Kerja Praktik (KP) Sekolah Tinggi Teknologi
Kedirgantaraan (STTKD) Yogyakarta dan saat ini masih aktif.
2. Sejak surat pernyataan ini dibuat tidak tercatat (kejahatan atau kriminal) berurusan
dengan pihak kepolisian atau yang berwajib.
3. Sanggup mentaati segala peraturan dan ketentuan dari KP.
4. Sanggup menerapkan segala aturan dalam PERSUSTAR ketika melaksanakan KP.
5. Sanggup menjaga nama baik Sekolah Tinggi Teknologi Kedirgantaraan
(STTKD)Yogyakarta di lingkungan atau tempat KP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
daripihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata melanggar pernyataan ini, maka saya
siapmenerima segala konsekuensi baik secara akademis maupun non akademis dari
SekolahTinggi Teknologi Kedirgantaraan (STTKD) Yogyakarta.

Yogyakarta, .................................
Yang Membuat Surat Pernyataan

(materai 6000)
___________________________

Jl.Parangtritis Km.4,5 Yogyakarta, Telp.: (0274) 418 248

Website: www.sttkd.ac.id, E-mail: info@sttkd.ac.id, sttkdyogyakarta@yahoo.com
 SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI KEDIRGANTARAAN
PROGRAM STUDI S1 TEKNIK DIRGANTARA

SURAT PENYATAAN KERJA PRAKTIK (KP)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FADLAH AZHARI
NIT : 180102030
Tempat, Tanggal Lahir : PELALAWAN, 8 MEI 2000
Program Studi :S1 TEKNIK DIRGANTARA
Alamat : JL. SAMAN UTARA NO.42 YOGYAKARTA

Dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Adalah benar taruna atau taruni Kerja Praktik (KP) Sekolah Tinggi Teknologi
Kedirgantaraan (STTKD) Yogyakarta dan saat ini masih aktif.
2. Sejak surat pernyataan ini dibuat tidak tercatat (kejahatan atau kriminal) berurusan
dengan pihak kepolisian atau yang berwajib.
3. Sanggup mentaati segala peraturan dan ketentuan dari KP.
4. Sanggup menerapkan segala aturan dalam PERSUSTAR ketika melaksanakan KP.
5. Sanggup menjaga nama baik Sekolah Tinggi Teknologi Kedirgantaraan
(STTKD)Yogyakarta di lingkungan atau tempat KP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
daripihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata melanggar pernyataan ini, maka saya
siapmenerima segala konsekuensi baik secara akademis maupun non akademis dari
SekolahTinggi Teknologi Kedirgantaraan (STTKD) Yogyakarta.

Yogyakarta, .................................
Yang Membuat Surat Pernyataan

(materai 6000)
___________________________

Jl.Parangtritis Km.4,5 Yogyakarta, Telp.: (0274) 418 248

Website: www.sttkd.ac.id, E-mail: info@sttkd.ac.id, sttkdyogyakarta@yahoo.com