KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MAKASSAR
Jalan Wijaya Kusuma Raya No. 46, Rappocini, Makassar
Website: www.poltekkes-mks.ac.id E-mail: info@poltekkes-mks.ac.id

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wilda Nun Hardian

Tempat/Tanggal Lahir : Makassar/ 28 Maret 2000
Alamat : jln. Pampang Raya ( Asrama Wipayana II )

Orang Tua/ Wali dari Mahasiswa : A.Addyn Samaun

Jurusan/Prodi : Keperawatan/DIII Keperawatan Makassar

Bertindak untuk dan atas nama orang tua mahasiswa tersebut di atas pada Poltekkes
Kemenkes Makassar menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Menginginkan dan setuju dilaksanakan pembelajaran praktik laboratorium

pada tahun 2020/2021 dilakukan secara tatap muka di lingkungan Poltekkes
Kemenkes Makassar;
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi
protokol kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19;
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran praktik laboratorium
yang dilaksanakan selama masa pandemi covid-19.
4. Membebaskan Poltekkes Kemenkes Makassar dari segala tuntutan, gugatan,
tanggung jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat
pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari
siapapun dan pihak manapun.

2 Oktober 2020
Yang membuat pernyataan,
Orang Tua/ Wali,

A.Addyn Samaun