Surat Pernyataan Page 1 of 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Jln. Willem Iskandar, Pasar V Medan Estate - Kotak Pos 1589 Medan 20221 Telp.
(061) 6613365 Fax (061) 6614002
www.unimed.ac.id

Nomor Urut Wisuda : KIM1-091

SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN TOGA WISUDA PERIODE 19 OKTOBER 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : INTAN SRI NANCY PARHUSIP NAINGGOLAN
2. Nomor Induk Mahasiswa : 4123131044
3. Program Studi : PENDIDIKAN KIMIA
4. Jenjang S1
5. Fakultas : MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
6. Alamat : JALAN PANTAI BARAT PASAR V KAMPUNG LALANG MEDAN
HELVETIA
7. Telp/HP : 085370070774
dengan ini menyatakan bahwa :
Benar telah meminjam 1 (satu) Set Baju Toga dari Panitia Wisuda Unimed.
Diambil pada Dikembalikan pada
Hari/Tanggal : Rabu, 12 Oktober 2016 Hari/Tanggal : Rabu, 26 Oktober 2016
Tempat : Gedung Serbaguna Unimed Tempat : Gedung Serbaguna Unimed
Biaya : 1. Jaminan Rp. 200.000,00
2. Sewa Rp. 25.000,00
Total Rp. 225.000,00

Bersedia membayar denda akibat keterlambatan mengembalikan sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu Rupiah) per hari
keterlambatan dan apabila 1 Set Baju Toga hilang atau rusak, maka uang Jaminan tidak akan dikembalikan.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 27 September 2016

Panitia Wisuda, Yang Membuat Pernyataan,

__________________ INTAN SRI NANCY PARHUSIP NAINGGOLAN

https://akad.unimed.ac.id/services.php?type=profile_graduate&action=print_toga 28/09/2016
Surat Pernyataan Page 2 of 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Jln. Willem Iskandar, Pasar V Medan Estate - Kotak Pos 1589 Medan 20221 Telp.
(061) 6613365 Fax (061) 6614002
www.unimed.ac.id

Nomor Urut Wisuda : KIM1-091

SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN TOGA WISUDA PERIODE 19 OKTOBER 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : INTAN SRI NANCY PARHUSIP NAINGGOLAN
2. Nomor Induk Mahasiswa : 4123131044
3. Program Studi : PENDIDIKAN KIMIA
4. Jenjang S1
5. Fakultas : MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
6. Alamat : JALAN PANTAI BARAT PASAR V KAMPUNG LALANG MEDAN
HELVETIA
7. Telp/HP : 085370070774
dengan ini menyatakan bahwa :
Benar telah meminjam 1 (satu) Set Baju Toga dari Panitia Wisuda Unimed.
Diambil pada Dikembalikan pada
Hari/Tanggal : Rabu, 12 Oktober 2016 Hari/Tanggal : Rabu, 26 Oktober 2016
Tempat : Gedung Serbaguna Unimed Tempat : Gedung Serbaguna Unimed
Biaya : 1. Jaminan Rp. 200.000,00
2. Sewa Rp. 25.000,00
Total Rp. 225.000,00

Bersedia membayar denda akibat keterlambatan mengembalikan sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu Rupiah) per hari
keterlambatan dan apabila 1 Set Baju Toga hilang atau rusak, maka uang Jaminan tidak akan dikembalikan.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 27 September 2016

Panitia Wisuda, Yang Membuat Pernyataan,

__________________ INTAN SRI NANCY PARHUSIP NAINGGOLAN

https://akad.unimed.ac.id/services.php?type=profile_graduate&action=print_toga 28/09/2016