SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Daniel Jayaputra Simanjuntak

Tempat, Tanggal Lahir : Abepura, 30 November 1995
Nomor KTP/Identitas : 1212033011950001
Pendidikan : Strata 1 (satu)
Agama : Kristen Protestan
Alamat (Orang Tua) : Desa Hutanamora, Kab. Toba Samosir

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak memiliki hubungan keluarga atau hubungan darah dalam 1 (satu) perusahaan
PT. Kimia Farma (Persero) Tbk;
2. Tidak terlibat dalam penyalagunaan obat terlarang (Napza) yang dibuktikan dengan
Surat Keterangan dokter Rumah Sakit Pemerintah; dan
3. Tidak terikat dengan instansi / Perusahaan lain;.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..................................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-

(............................)