Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan Page 1 of 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Jln. Willem Iskandar, Pasar V Medan Estate - Kotak Pos 1589 Medan 20221 Telp.
(061) 6613365 Fax (061) 6614002
www.unimed.ac.id

Nomor Urut Wisuda : KIM1-083

SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN TOGA WISUDA PERIODE 19 OKTOBER 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : RAMAZONA NABABAN
2. Nomor Induk Mahasiswa : 4121131017
3. Program Studi : PENDIDIKAN KIMIA
4. Jenjang S1
5. Fakultas : MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
6. Alamat : Jl. KL. yos sudarso no 106 Komplek PT.Socfindo
7. Telp/HP : 085372590153
dengan ini menyatakan bahwa :
Benar telah meminjam 1 (satu) Set Baju Toga dari Panitia Wisuda Unimed.
Diambil pada Dikembalikan pada
Hari/Tanggal : Rabu, 12 Oktober 2016 Hari/Tanggal : Rabu, 26 Oktober 2016
Tempat : Gedung Serbaguna Unimed Tempat : Gedung Serbaguna Unimed
Biaya : 1. Jaminan Rp. 200.000,00
2. Sewa Rp. 25.000,00
Total Rp. 225.000,00

Bersedia membayar denda akibat keterlambatan mengembalikan sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu Rupiah) per hari
keterlambatan dan apabila 1 Set Baju Toga hilang atau rusak, maka uang Jaminan tidak akan dikembalikan.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2 Oktober 2016


Panitia Wisuda, Yang Membuat Pernyataan,

__________________ RAMAZONA NABABAN

https://akad.unimed.ac.id/services.php?type=profile_graduate&action=print_toga 02/10/2016
Surat Pernyataan Page 2 of 2

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
Jln. Willem Iskandar, Pasar V Medan Estate - Kotak Pos 1589 Medan 20221 Telp.
(061) 6613365 Fax (061) 6614002
www.unimed.ac.id

Nomor Urut Wisuda : KIM1-083

SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN TOGA WISUDA PERIODE 19 OKTOBER 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama : RAMAZONA NABABAN
2. Nomor Induk Mahasiswa : 4121131017
3. Program Studi : PENDIDIKAN KIMIA
4. Jenjang S1
5. Fakultas : MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
6. Alamat : Jl. KL. yos sudarso no 106 Komplek PT.Socfindo
7. Telp/HP : 085372590153
dengan ini menyatakan bahwa :
Benar telah meminjam 1 (satu) Set Baju Toga dari Panitia Wisuda Unimed.
Diambil pada Dikembalikan pada
Hari/Tanggal : Rabu, 12 Oktober 2016 Hari/Tanggal : Rabu, 26 Oktober 2016
Tempat : Gedung Serbaguna Unimed Tempat : Gedung Serbaguna Unimed
Biaya : 1. Jaminan Rp. 200.000,00
2. Sewa Rp. 25.000,00
Total Rp. 225.000,00

Bersedia membayar denda akibat keterlambatan mengembalikan sebesar Rp. 5.000,- (Lima Ribu Rupiah) per hari
keterlambatan dan apabila 1 Set Baju Toga hilang atau rusak, maka uang Jaminan tidak akan dikembalikan.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 2 Oktober 2016


Panitia Wisuda, Yang Membuat Pernyataan,

__________________ RAMAZONA NABABAN

https://akad.unimed.ac.id/services.php?type=profile_graduate&action=print_toga 02/10/2016

Anda mungkin juga menyukai