Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu. Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :
Berdasarkan Pembahasan dan Kesepakatan Bersama, dengan ini kami memberikan hasil sebagai
berikut:
Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Apabila ternyata dikemudian hari ada kekeliruan dalam berita acara ini akan dibetulkan
sebagaimana mestinya.