PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jagir Wonokromo No. 354-356 Telp. (031) 8411613 Fax. (031) 8492810
Surabaya 60244

HASIL SUPERVISI
PENINJAUAN DALAM RANGKA
Ijin Pendirian SMK Swasta* / Membuka Kompetensi Keahlian Baru*/
Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan sekolah*
I.

IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah

: ..............................................................................

2. Alamat Sekolah

: ..............................................................................
..............................................................................
Telp: ................................ Fax: ............................

3. NSS/NPSN

: ..............................................................................

4. Pengelola Sekolah :
4.1. Nama Yayasan

: ..............................................................................

4.2. Akte Notaris Yayasan

: ..............................................................................
No:........................................ Tgl:........................

4.3 Nama Ketua Yayasan

: .............................................................................

4.4 Alamat Yayasan

: .............................................................................
.............................................................................
Telp: ................................. Fax: ..........................

4.5 Nama Kepala Sekolah : .............................................................................

4.6 No. SK Kepala Sekolah : .............................................................................
Tanggal ................................................................
4.7 Alamat Rumah Kasek

: .............................................................................
.............................................................................
Telp: ............................... Fax: ............................

4.8 Nama Komite Sekolah : .............................................................................

5. Data Kepemilikan Tanah :
5.1 Status Tanah

: Hak Milik/Sewa/Hibah/Pinjam Pakai/ ............*)

5.2 Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat Hak Milik / HGB / Surat Hibah / Surat
Sewa / Surat Pinjam Pakai / ................................ *)
No...........................................................................
Tanggal : ..............................................................
5.3 Luas Tanah

: ........................................ m2

Luas Bangunan

: ........................................ m2

Luas Halaman/Taman

: ........................................ m2

Catatan : Coret yang tidak perlu

[Format Supervisi Ijin Opreasional SMK Swasta Surabaya]

6. Keadaan Jumlah Siswa :

Kelas X
No

Kelas XII

Jumlah

Hasil dan Tahun

Akreditasi
Tahun
diperolehnya Ijin
Operasional

Kompetensi Keahlian
Rombel

Kelas XI

Jml
Siswa
4

Rombel
5

Jml
Siswa
6

Rombel
7

Jml
Siswa
8

1.
2.
3.

4.

5.

6.

Jumlah:

[Format Supervisi Ijin Opreasional SMK Swasta Surabaya]

Rombel
9

Siswa
10

11

12

II.

KETENAGAAN SEKOLAH
N

SASARAN PENILAIAN

o
1
2
3
4
5

Guru Mata Pelajaran Normatif

Guru Mata Pelajaran Adaptif
Guru Mata Pelajaran Produktif
Guru Bimbingan Konseling
Guru Ekstra Kurikuler /

6
7
8

Pengembangan Diri
Tenaga Laboran/Bengkel
Tenaga Perpustakaan
Tenaga Administrasi /

9
10

JUMLAH

STATUS KEPEGAWAIAN
PNS
YAYASAN HONOR

Keuangan
Tenaga teknisi maintenance
peralatan dan gedung.
Tenaga pesuruh/penjaga
sekolah/kebersihan/pengemudi
Jumlah :

III.

SARANA & PRASARANA PENDIDIKAN

N
o
A.
1
2
3
4
5
6
7
8
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

SASARAN PENILAIAN

JUMLAH

KEADAAN/KUALITAS
Baik
Sedan
Kuran
g

Ruang Pembelajaran Umum

Ruang Kelas
Ruang Perpustakaan
Ruang Laboratorium Komputer/KKPI
Ruang Laboratorium Bahasa (64 m2)
Ruang Laboratorim Biologi*
Ruang Laboratorium Fisika*
Ruang Laboratorium Kimia*
Ruang Laboratorium IPA*
Ruang Penunjang
Ruang Kepala sekolah (18 m2)
Ruang Wakil Kepala Sekolah
Ruang Guru (56 m2)
Ruang Tata Administrasi (32m2)
Ruang Rapat/Pertemuan Staf
Tempat Beribadah (luas minimal 24 m2)
Ruang Konseling
Ruang UKS
Ruang Bursa Kerja Khusus
Ruang Organisasi Kesiswaan
Jamban Guru
Jamban Siswa
Gudang
Ruang Sirkulasi
Ruang Komite Sekolah
Tempat bermain/Olah raga
Kantin Sekolah

[Format Supervisi Ijin Opreasional SMK Swasta Surabaya]

D.
1.

Ruang Pembelajaran Khusus*

Ruang Praktik Kompetensi
Keahlian ...
1.1. Ruang .
1.2. Ruang

* Sesuaikan dengan Kompetensi Keahlian yang dimiliki Sekolah. (lihat

Permendiknas No.40 Th 2008 ttg Standar Sarana Prasana)
IV.

ADMINISTRASI SEKOLAH
N
o
1

2.

SASARAN PENILAIAN
Buku Administrasi Umum / Persuratan
1.1.Buku Agenda surat Masuk
1.2. Buku Agenda Surat Keluar
1.3. File/Arsip surat Keluar/Masuk
1.4. Buku Ekspedisi Surat Keluar
Administrasi Tenaga Pendidik dan
Kependidikan
2.1. Buku Induk Tenaga Pendidik dan Ke

Pendidikan
2.1. File tiap Guru & Karyawan
3 Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum Sekolah
3.2. Buku Bantu BKU tiap sumber keuangan
3.3. Buku Keuangan Harian (BK. Kas Tunai)
3.4. Buku Pembantu Bank
3.5. Buku Pembantu Pajak
3.6. Laporan Keuangan
4 Buku Administrasi Kesiswaaan
IV.1.
Buku Induk Siswa
IV.2.
Buku Klaper
4.3. Buku Mutasi
4.4.
Kohort
4.5. Buku Raport/Laporan Hasil Belajar
4.6.
Buku Kepribadian Siswa
4.7. Buku Catatan Khusus untuk Siswa
5 Buku Administrasi Sarana Prasarana
5.1. Buku Induk Inventaris Barang
5.2. Buku Kelompok Inventaris Barang
5.3. Daftar Inventaris Barang tiap ruang
5.4. Buku data aset sekolah
6 Buku Administrasi Kurikulum
6.1. SK Tim Pengembang Kurikulum
6.2. Dokumen Kurikulum Sekolah yang
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.

sudah di syahkan
Dokumen Analisis Konteks
Silabus semua mata pelajaran
RPP semua mata pelajaran
Buku pedoman Penilaian

KONDISI

KUALITAS
S
K

Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada

Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada

[Format Supervisi Ijin Opreasional SMK Swasta Surabaya]

6.7. Program Pembelajaran Guru

6.8. Daftar Nilai Guru Mapel
6.9. Daftar Kumpulan Nilai (DKN)
6.10. Jadwal Pelajaran
6.11. Program remidi/pengayaan
7 Kegiatan Kesiswaan
7.1. SK Kepengurusan OSIS
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS
7.2. Keg.Ekskul. Olah Raga
7.3. Keg.Ekskul Seni & Budaya
7.4. Keg.Ekskul Pramuka
7.5. Keg.Ekskul Penelitian &
Pengembangan /KIR
7.6. Program Keg.Ekskul Pelestarian
8

Lingkungan
Peraturan tentang Pendidikan (UU /
PP/Permen yang berkaitan dengan

Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada

Ada/Tdk Ada

Pendidikan
5. MANAJEMEN SEKOLAH
N
o
1

SASARAN PENILAIAN

KONDISI

KUALITAS
B
S
K

Program /Rencana Kerja Jangka

Menengah /Sekolah

(4 Tahun)
Program/Rencana Kerja Tahunan

3
4
5
6
7
8
9
10
11

Sekolah/ RAKS
Buku Supervisi Akademik / Non Akademik
Buku Pembinaan Pegawai
Buku Tamu / Buku Pembinaan Sekolah
Buku Tamu untuk umum
Buku Presensi Guru
Buku Presensi Tenaga Kependidikan
Buku Notulen Rapat
Evaluasi Pelaksanaan program Tahunan
SK.Pembag.Tugas Kerja Guru/Tenaga

12

Kependidikan
Uraian Tugas/Job Discription

Ada/Tdk Ada

Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada

6. HUBUNGAN MASYARAKAT
N
o
1
2
3
4
5

SASARAN PENILAIAN
Pengurus Komite Sekolah
SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah
Program Kerja Komite Sekolah
Hubungan sekolah dan Institusi terkait
Hubungan sekolah dgn masyarakat

disekitarnya
Hubungan Kemitraaan dgn sekolah

KONDISI

KUALITAS
B
S
K

Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada
Ada/Tdk Ada

[Format Supervisi Ijin Opreasional SMK Swasta Surabaya]

unggulan
Hubungan kerjasama dgn Dunia

Ada/Tdk Ada

Usaha/Industri
7. CATATAN

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
..
..
..
Telah dilakukan supervisi oleh Tim Supervisor pada tanggal........................ .................................
No.

NAMA SUPERVISOR

JABATAN

TANDA TANGAN

1.

1.

2.

2.

3.

3.

Catatan :
*) Coret yang tidak diperlukan B = Baik, S = Sedang, dan K = Kurang

Diketahui oleh :

Diketahui Oleh :

Ketua Yayasan

Kepala Sekolah,

.............................................................

..............................................................

[Format Supervisi Ijin Opreasional SMK Swasta Surabaya]

KOP SEKOLAH
S U RAT PE R N YATAAN
No : ..............................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama Lengkap

: ...................................................................................................

Jabatan

: Kepala Sekolah

Nama Sekolah

: ........................................................................................

Alamat Sekolah

: ...................................................................................................
....................................................................................................
Telp : ......................................... Fax : .......................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan penyelenggaraan

pendidikan pada sekolah yang saya pimpin akan melaksanakan Kurikulum Nasional
Indonesia yang berlaku sesuai dengan pedoman dan ketentuan Departemen
Pendidikan Nasional Republik Indonesia.
2. Melaksanakan Undang-undang Sistem Pendidikan Nasional

Republik Indonesia Nomor 20

Tahun 2003 dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005

3. Sanggup memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Jumlah Siswa per Kelas/Rombel minimal 20 orang
b. Memenuhi Standar Pelayanan Minimal sesuai dengan ketentuan Dinas Pendidikan
Kota Surabaya
c. Memiliki Dana Investasi sejumlah Rp.90.000.000,00
d. Apabila Kami tidak dapat memenuhi persyaratan (a), (b), dan (c) tersebut diatas
dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun, sejak ijin Pendirian diterbitkan, kami sanggup
menerima sangsi dari Dinas Pendidikan Kota Surabaya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
terjadi penyimpangan dalam penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka

[Format Supervisi Ijin Opreasional SMK Swasta Surabaya]

saya siap dan sanggup menerima sangsi dari Dinas Pendidikan Kota Surabaya/Pemerintah Kota
Surabaya sesuai dengan aturan / ketentuan yang berlaku.

Surabaya, ...................................................
Mengetahui / Disetujui oleh
Ketua Yayasan

Yang membuat pernyataan

Materei
Rp 6.000,-

...................................................

............................................................

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Jagir Wonokromo No. 354-356 Telp. (031) 8411613 Fax. (031) 8492810
Surabaya 60244
FORMAT SUPERVISI

REKOMENDASI
HASIL PENINJAUAN DALAM RANGKA IJIN PENDIRIAN, IJIN PENAMBAHAN KOMPETENSI
KEAHLIAN ATAU PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA*
Memenuhi surat permohonan Kepala Sekolah sebagaimana tersebut di bawah ini dalam rangka mengajukan
ijin pendirian atau Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta :
1. Nama Sekolah
2. Nomor Statistik Sekolah
3. Alamat Sekolah
3. Kecamatan
4. Nama Kepala Sekolah
5. Alamat Rumah Kasek

6. Nama Yayasan
7. Alamat Yayasan

: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
..............................................................................
Telp: ................................ Fax: ............................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
: ..............................................................................
..............................................................................
Telp: ................................ Fax: ............................
: .............................................................................
: .............................................................................
.............................................................................
Telp: ................................. Fax: ..........................

Bahwa berdasarkan hasil peninjauan, pengamatan, dan penelitian pada sekolah tersebut di atas dari berbagai aspek
kelengkapan dan kemampuan sekolah dalam penyelenggaraan pendidikan sebagaimana yang telah didata pada
format supervisi peninjauan dalam rangka ijin pendirian,ijin penambahan kompetensi keahlian atau perpanjangan ijin
penyelenggaraan sekolah swasta , maka Tim Supervisor memberikan rekomendasi kepada Kepala Dinas Pendidikan
Kota Surabaya bahwa Sekolah Swasta sebagaimana tersebut di atas :
DAPAT DIBERIKAN / TIDAK DAPAT DIBERIKAN *)
Untuk
IJIN PENDIRIAN SEKOLAH SWASTA / IJIN MENAMBAH KOMPETENSI KEAHLIAN,
PERPANJANGAN IJIN PENYELENGGARAAN SEKOLAH SWASTA *)
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan untuk pemberian/penetapan
ijin pendirian atau perpanjangan ijin penyelenggaraan sekolah swasta.
Catatan :
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

[Format Supervisi Ijin Opreasional SMK Swasta Surabaya]

...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Surabaya, ...................................................................
No
1
2
3

NAMA SUPERVISOR

JABATAN

TANDA TANGAN
1.
2.
3.

Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Surat Rekomendasi ini dibuat dan ditanda tangani oleh Tim Supervisor setelah format Data Supervisi
Peninjauan Sekolah diisi dan di tanda tangani oleh Tim Supervisor, Kepala Sekolah, dan Ketua Yayasan
Sekolah.

[Format Supervisi Ijin Opreasional SMK Swasta Surabaya]