UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TANAH

IDENTITAS DAN KETERANGAN PRIBADI

UNTUK DATA BASE MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama/NIM : Ghulam Zakiyya Thoriqul Haq NIM: H0220032

2. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
3. Tempat & Tgl Lahir : Temanggung, 26 September 2001
4. Kabupaten/Kota/Propinsi : Temanggung, Jawa Tengah
5. Masuk Prodi Ilmu Tanah
Pilihan ke : 2 (dua)
6. Sumber informasi tentang
Prodi Ilmu Tanah dari : 1. Sekolah 4. Tim Sosialisasi Prodi Ilmu Tanah
2. Media Masa 5. Buku panduan SPMB
3. Orang lain 6. Lainnya, sebutkan………………………
7. Alasan masuk ke Prodi
Ilmu Tanah : Karena keingintahuan saya terhadap tanah yang telah
menjadi pertanyaan dari dulu, mengapa tanah di setiap
daerah berbeda walaupun dengan pengolahan yang sama
dan mengapa hasil dari tanah tersebut berbeda.
8. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Sudah kawin
9. Masuk Prodi Ilmu Tanah
Melalui jalur : 1. SNMPTN 2. SBMPTN 3. SM- UNS
4. TUGAS BELAJAR 5. LAIN-LAIN

10. Nama SMTA/Jurusan : SMA Syubbanul Wathon Magelang/IPA

11. Hasil Ebtanas/Mata Pelajaran : Jumlah Nilai - Jumlah Mata Pelajaran -
12. Nomor Ujian Masuk PTN : 120-352-33-0130
13. Alamat Mahasiswa (cantumkan : Ngaglik RT 03 RW 03 Mandisari Parakan Temanggung
Kode Pos & Nomor Telp. dan HP) Jawa Tengah 56254 HP. 081216696464
14. Nama Orang Tua/Wali : Gunawan Prasetiyo
15. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Guru/PNS
16. Alamat Orang Tua/Wali : Ngaglik RT 03 RW 02 Mandisari Parakan Temanggung
(cantumkan Kode Pos dan Jawa Tengah 56254 HP. 082320002798
Nomor telp dan HP)

Dengan ini saya menyatakan, bahwa data yang

saya isikan pada formulir ini adalah benar.
Apabila ternyata data tersebut tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.
Temanggung, 14 Oktober 2020
Yang menyatakan,

Ghulam Zakiyya Thoriqul Haq