RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA

Jl. Sungai Musi No. 17, KelurahanSoho, Luwuk

Telp : 0461-3201849 Email: rsclairemedika@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

NO MATERI PENJELASAN ISI MATERI

1 HAK DAN KEWAJIBAN Dengan menandatangani dokumen ini saya
SEBAGAI PASIEN mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di Rumah Sakit Claire
Medika Luwuk telah mendapat informasi tentang
hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
2 PERSETUJUAN Saya menyetujui dan memberikan persetujuan
PELAYANAN KESEHATAN untuk mendapat pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Claire Medika Luwuk dan dengan ini saya
meminta dan memberikan kuasa kepada Rumah
Sakit Claire Medika Luwuk, dokter dan perawat,
dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan
asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang
dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan
prosedur diagnostik, radiologi dan / atau terapi dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang
diperlukan atau disarankan pada perawatan saya.
Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan
prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray,
pemberian dan / atau tindakan medis serta
penyuntikkan (intramuskular, intravena dan
prosedur invasive lainnya) produk farmasi dan obat-
obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang
membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan
pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium
atau pemeriksaan patologi yang dibutukan untuk
pengobatan dan tindakan yang aman
3 AKSES INFORMASI Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh
KESEHATAN orang yang merawat saya untuk memeriksa dan
atau memberitahukan informasi kesehatan saya
kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat
saya selama di rumah sakit ini
4 RAHASIA MEDIS Saya setuju Rumah Sakit Claire Medika Luwuk
wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya
baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan,
pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang
saya beri kuasa untuk itu.

13
 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, KelurahanSoho, Luwuk
Telp : 0461-3201849 Email: rsclairemedika@gmail.com

5 PELEPASAN INFORMASI o Memahami informasi yang ada dalam diri saya,

termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk
perawatan medis, Rumah sakit akan menjamin
kerahasiaannya.
o Memberi wewenang Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosis; hasil
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi (BPJS,
assuransi komersial) dan atau lembaga
pemerintah
o Memberikan wewenang Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada
anggota keluarga/ teman yang sudah saya
tunjuk
6 PRIVASI Saya memberi kuasa kepada Rumah Sakit Claire
Medika Luwuk untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit saya selama dalam
perawatan.
7 BARANG PRIBADI Saya tidak boleh membawa barang-barang,
berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan,
elektronik d1l) Rumah Sakit Claire Medika Luwuk
dan jika saya membawanya maka Rumah Sakit
Claire Medika Luwuk tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
8 PENGAJUAN KELUHAN Saya menyatakan bahwa saya telah menerima
informasi tentang adanya tatacara mengajukan dan
mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang
diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai
prosedur yang ada
9 KEWAJIBAN  Saya menyatakan setuju, baik sebagai wall atau
PEMBAYARAN sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka
saya wajib untuk membayar total biaya
pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan
biaya dan ketentuan Rumah Sakit Claire
Medika Luwuk.
 Apabila asuransi kesehatan swasta atau
program pemerintah menanggung pembiayaan
saya, saya memberi wewenang kepada rumah
sakit untuk memberi tagihan dari semua
14
 RUMAH SAKIT CLAIRE MEDIKA
Jl. Sungai Musi No. 17, KelurahanSoho, Luwuk
Telp : 0461-3201849 Email: rsclairemedika@gmail.com

pelayanan dan tindakan medis yang diberikan.

Tanggungan Asuransi saya mungkin
menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap
menjadi tanggung jawab pribadi saya atau tidak
ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit
berwenang memberi tagihan untuk biaya yang
tidak ditanggung oleh asuransi dan saya
bertanggung jawab untuk membayarnya.
 Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan,
atau dikemudian hari mencabut persetujuan
saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya
kepada perusahaan asuransi yang saya
tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab
untuk membayar semua pelayanan dan
tindakan medis dari Rumah Sakit Claire
Medika Luwuk.
 Apabila rumah sakit membutuhkan proses
hukum untuk menagih biaya pelayanan rumah
sakit dari saya, saya memahami bahwa saya
bertanggung jawab untuk membayar semua
biaya yang disebabkan dari proses hukum
tersebut.
10 PELAYANAN Saya memahami informasi tentang pelayanan
KEROHANIAN kerohanian di Rumah Sakit sesuai agama /
kepercayaan pasien, dan cara bimbingan
kerohanian sesuai fasilitas Rumah Sakit yang ada /
keinginan pasien/ keluarga
Nama dan TTD Petugas
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas
memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi
(……………………………..)
Nama dan TTD Petugas

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami

dan mengerti hal-hal di atas secara benar dan jelas
(……………………………..)

15