KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. PerintisKemerdekaanTelp.(0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id
No. Lulus Fakultas :
No. Lulus Unand :

BIODATA MAHASISWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Nama

: Novita Elvistia
Buku Pokok
: 1210311002
Jenis Kelamin
: Laki-laki / perempuan*)
Tempat/Tgl Lahir
: Tanjung Bonai/ 20 November 1993
Negeri Asal
: Pesisir Selatan
Status Perkawinan
: Kawin / Belum Kawin / Janda *)
Urutan Anak ke
: 1 dari 4 bersaudara
Agama
: 1. Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)
Fakultas
: Kedokteran Unand
Jurusan/Program Studi : S. Ked , SP.1 , Dokter Umum *)
Pendaftaran Pertama di Unand : 2012
Selesai Pendidikan
: 2016
Lama Studi
: 3,5 tahun
Asal SMU
: SMA Negeri 2 Painan
Alamat di Padang
: Jalan Minahasa III No. 2, Jati
Ijazah SMU Tahun
: 2012
AYAH

17. ORANG TUA

a. Nama
b. Tempat/Tgl Lahir
c. Agama
d. Pendidikan
e. Pekerjaan/Jabatan
f. Alamat Lengkap
18. Nama Isteri / Suami
19. Nama Anak
20. No HP
21. Alamat Email

IBU

: Isnardi
Hilyati
: Padang , 12 April 1965
Lintau Buo, 25 Februari 1966
: 1.Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu*)
:
SMA
S.I
: Wiraswasta
Guru
: Koto Berapak, Kec. Bayang, Kab. Pesisir Selatan
:
: 1. 2. : 085263054093
: novitaelvistia.elvi@gmail.com

Mengetahui,
Wakil Dekan I

Padang, Januari 2016

Diisi dengan sebenarnya oleh,

dr. Rina Gustia, Sp.KK

NIP. 196408191991032001

Novita Elvistia
No BP. 1210311002

*) Coret yang tidak perlu

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

No. Lulus Fakultas:

No. Lulus Unand :
DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE _1_

TAHUN AKADEMIK 2013/2014

1. Nama

: Novita Elvistia

2. Jenis Kelamin

: Laki-laki / perempuan*)

3. Tempat/Tgl. Lahir
4. Status Perkawinan

: Tanjung Bonai, 20 November 1993

: Kawin / Belum Kawin / Janda *)

5. No. BukuPokok

: 1210311002

6. Fakultas

: Kedokteran Unand

7. Jurusan/Program Studi

: Dokter Umum , SP 1 , S.Ked *)

8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas : Tahun 2012

9. Tanggal Lulus

10. Lama Studi

: 3,5 tahun

11. Indeks Prestasi Kumulatif

12. Predikat Lulus

: Memuaskan / SangatMemuaskan *)

13. Judul Skripsi (*)

: Identifikasi Bakteri pada Lingkungan Perawatan Ruang

Intensive Care Unit RSUP Dr. M. Djamil Padang

14. Dosen Pembimbing

: 1. dr. Roslaili Rasyid, M.Biomed

2. Dr. Almurdi, DMM, M.Kes

15. Asal SMU

: SMA Negeri 2 Painan

16. Nama Orang Tua

: Isnardi

Hilyati

17. Pekerjaan Orang Tua

: Wiraswasta

Guru

18. Alamat Orang Tua

: Koto Berapak, Kec. Bayang, Kab. Pesisir Selatan

19. No HP

: 085263054093

20. Alamat Email

: novitaelvistia.elvi@gmail.com

Mengetahui,
Wakil Dekan I,

Padang, Januari 2016

Yang Menyatakan,

dr. Rina Gustia, Sp.KK

NIP. 196408191991032001

Novita Elvistia
No BP. 1210311002

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya
yang akan dicantumkan dalam ijazah yang saya terima adalah :

Nama

: Novita Elvistia

No. Buku Pokok

: 1210311002

Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Bonai/20 November 1993

Jurusan

: Kedokteran Umum

Program Studi

: Pendidikan Dokter

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari
pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri.

Mengetahui,
Wakil Dekan I,

Padang, Januari 2016

Yang Menyatakan,

dr. Rina Gustia, Sp.KK

NIP. 196408191991032001

Novita Elvistia
No BP. 1210311002

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125
e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: Novita Elvistia

No. Buku Pokok

: 1210311002

Jurusan/Program Studi

: Dokter Umum, SP1, S.Ked*)

Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas

Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan.
Dengan demikian Ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
Padang, Januari 2016
Kepala Perpustakaan
Universitas Andalas

Wakil Dekan I

dr. Rina Gustia, Sp.KK

NIP.

NIP. 1964.0819.1991.03.2001

Pengurus Koperasi Mahasiswa

Universitas Andalas

Mengetahui/Disetujui Oleh:
KepalaBiro Administrasi
Akademik dan Kemahasiswaan

NIP.

Catatan:
1. Dibuat rangkap 3
2. Coret yang tidak perlu