DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125 e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

No. Lulus Fakultas : No. Lulus Unand :

BIODATA MAHASISWA 1. Nama 2. Buku Pokok 3. Jenis Kelamin 4. Tempat/Tgl Lahir 5. Negeri Asal 6. Status Perkawinan 7. Urutan Anak ke 8. Agama 9. Fakultas 10. Jurusan/Program Studi 11. Pendaftaran Pertama di Unand 12. Selesai Pendidikan 13. Lama Studi 14. Asal SMU 15. Alamat di Padang
: : : : : : : : : : : : : : : FARADELA, S.Ked 06 120 006 Laki- laki / Perempuan*) Jujun /25 Maret 1991 Kerinci, Jambi Kawin / Belum Kawin / Janda *) 1 dari 1 bersaudara 1. Islam 2.Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *) Kedokteran Unand Dokter Umum, SP1, S.Ked *) 2006 2012 5 tahun 10 bulan SMAN 1 Sungai Penuh Jati Rawang No. 44E RT/RW 0I/0I Kel. Jati Rawang Kec. Padang Timur Kota Padang

16. Ijazah SMU Tahun

: 2006 Ayah Ibu

17. Orang Tua

a. Nama b. Tempat/Tgl Lahir c. Agama d. Pendidikan e. Pekerjaan/Jabatan f. Alamat Lengkap : : : : : : Rabit, Spdi Fatma Yuhana Talang Kemuning / 7 Juli 1961 Jujun / 28 Desember 1971 Islam Islam S1 (Strata Satu) DIII Guru SD Guru TK Jl. H. Karim No. 45 RT/RW 001/001 Dusun Baru Jujun, Kecamatan Keliling Danau, Kabupaten Kerinci, Provinsi Jambi

18. Nama Isteri / Suami 19. Nama Anak

: : 1. 2. 3. -

Mengetahui, Pembantu Dekan I

Padang, 26 Maret 2012 Diisi dengan sebenarnya oleh,

Prof. Dr. dr. Hj. Eryati Darwin, PA(K) NIP. 195 311 091 982 112 001

Faradela, S.Ked NBP. 06 120 006

*) Coret yang tidak perlu

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125 e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

No. Lulus Fakultas : No. Lulus Unand : DATA ALUMNI UNTUK WISUDA KE I TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Nama : FARADELA, S.Ked Jenis Kelamin Tempat/Tgl. Lahir Status Perkawinan No. Buku Pokok Fakultas : Kedokteran Unand Jurusan/Program Studi Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas Tanggal Lulus Lama Studi Indeks Prestasi Kumulatif Predikat Lulus Judul Skripsi (*) Dosen Pembimbing Asal SMU : SMAN 1 Sungai Penuh Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua 18. Alamat Orang Tua : Rabit : Guru SD : Jl. H. Karim No. 45 RT/RW 001/001 Dusun Baru Jujun,
Kecamatan Keliling Danau, Kabupaten Kerinci, Provinsi Jambi

1. 2.

: Laki-laki / Perempuan*) : Jujun / 25 Maret 1991 : Kawin / Belum Kawin / Janda *) : 06 120 006 : Dokter Umum, SP1, S.Ked *) : 2006 : : 5 tahun 9 bulan : : Memuaskan / Sangat Memuaskan *) : : -

3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

Mengetahui, Pembantu Dekan I,

Padang, 28 Maret 2012 Yang Menyatakan,

Prof. Dr. dr. Hj. Eryati Darwin, PA(K) NIP. 195 311 091 982 112 001
*) Coret yang tidak perlu

Faradela, S.Ked NBP. 06 120 096

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125 e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data saya yang akan dicantumkan dalam ijazah yang saya terima adalah :

Nama No. Buku Pokok Tempat/Tanggal Lahir Jurusan Program Studi

: FARADELA, S.Ked : 06 120 006 : Jujun/ 25 Maret 1991 : Kedokteran Umum : Pendidikan Dokter

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri.

Mengetahui, Pembantu Dekan I,

Padang, 20 Januari 2012 Yang Menyatakan,

Prof. Dr. dr. Hj. Eryati Darwin, PA(K) NIP. 195 311 091 982 112 001

Faradela, S.Ked NBP. 06 120 096

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS ANDALAS

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jln. Perintis Kemerdekaan Telp. (0751) 31746 Fax. 32638 Dekan 39844 PO Box 49 Padang 25125 e-mail: fk2unand@pdg.vision.net.id

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa : Nama No. Buku Pokok Jurusan/Program Studi : FARADELA, S.Ked : 06 120 006 : Dokter Umum, SP1, S.Ked*)

Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan dengan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan. Dengan demikian ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan prosedur yang berlaku. Padang, 20 Januari 2012 Kepala Perpustakaan Universitas Andalas Pembantu Dekan I,

NIP. Pengurus Koperasi Mahasiswa Universitas Andalas

Prof. Dr. dr. Hj. Eryati Darwin, PA NIP. 195 311 091 982 112 001

Mengetahui/Disetujui Oleh: KepalaBiro Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan

NIP.
Catatan: 1. Dibuat rangkap 3 2. Coret yang tidak perlu