STATUS EPILEPTIKUS

HENDRA PERMANA
BAGIAN NEUROLOGI FK UNAND/ RS. DR. M. DJAMIL PADANG
 Ilustrasi Kasus
• Seorang laki-laki, usia 30 tahun, dibawa ke IGD
dengan bangkitan kejang yang terus menerus
sejak 30 menit lalu. Sebelumnya ia mengalami
sesak nafas hebat dan tidak sadarkan diri.
• Sewaktu di IGD bangkitan masih belum berhenti,
suhu tubuh sangat rendah (32°C), terdapat tanda
depresi pernafasan, dan tekanan darah menurun
(TD 90/50 mmHg)
 Ilustrasi Kasus
• Apakah langkah-langkah yang diperlukan pada
pasien ini?
• Mengapa bisa terjadi penurunan suhu tubuh
dan tekanan darah pada pasien ini?
• Obat manakah yang diperlukan untuk mencegah
bangkitan berlangsung lebih lama?
• Bagaimanakah prognosis pasien ini?
 OBJECTIVE

• Memahami definisi dan batasan kritis status

epileptikus
• Mengenali jenis dan tahapan status epileptikus
• Memahami pengaruh status epileptikus terhadap
perubahan fungsional tubuh
• Memahami manajemen tatalaksana status
epileptikus
• Memahami prognosis status epileptikus
Mari saksikan video berikut ini....
Mari saksikan video berikut ini.....
 PENDAHULUAN

Status epileptikus merupakan kondisi kedaruratan

yang membutuhkan tindakan segera dan secermat
mungkin
Insiden tahunan mencapai 41-61 / 100,000 populasi
Angka mortalitas mencapai 20%, dimana 45-74%
disebabkan status epileptikus konvulsif
 DEFINISI SE
• SE didefinisikan sebagai kejadian
1. Aktivitas bangkitan klinis dan elektrografis yang
berlangsung secara kontinu
2. Aktivitas bangkitan rekuren yang berlangsung tanpa
disertai pemulihan diantara serangan
Kejadian tersebut berlangsung selama 5 menit atau
lebih
DIMENSI OPERASIONAL TITIK WAKTU T1 DAN
T2 PADA STATUS EPILEPTIKUS
Tipe SE Titik waktu t1 Titik waktu t2
SE tonik klonik 5 menit 30 menit
SE fokal dengan 10 menit >60 menit
gangguan kesadaran
SE absans 10-15 menit Tidak diketahui
Titik t1 adalah waktu saat tatalaksana emergensi SE harus dimulai
Titik t2 adalah waktu saat konsekuensi jangka panjang dapat terjadi
 MENGAPA 5 MENIT?

• Sebagian besar bangkitan klinis dan elektrografis

bertahan < 5 menit
• Bangkitan yang berlangsung lebih lama seringkali
tidak berhenti secara spontan
• Data penelitian menunjukkan terjadinya kerusakan
neuronal permanen dan farmakoresisten sebelum
limit waktu 30 menit berdasarkan definisi SE klasik
 KLASIFIKASI SE
• SEMIOLOGI/KLINIS
– SE konvulsif vs non konvulsif
• DURASI
– Early, Established, Refractory, Super Refractory
• ETIOLOGI YANG MENDASARI
– Akut : Stroke, gangguan metabolik, hipoksia
– Kronik : Kadar obat antiepilepsi rendah, lesi di
otak, konsumsi alkohol
 JENIS STATUS EPILEPTIKUS
• SE Konvulsif
– Generalized SE
• Primer : tonik-klonik, klonik-tonik-klonik, mioklonik
• Sekunder : bangkitan parsial dengan generalisasi sekunder, tonik
– Simple Partial SE
• Tipikal, epilepsi parsialis kontinua
• SE Non Konvulsif
– Generalized SE
• Absan, absan atipikal, atonik, sekuele SE konvulsif
– Complex partial SE
 TAHAPAN SE KONVULSIF

• Early SE : sampai 30 menit

• Established SE : 30 – 120 menit
• Refractory SE : >120 menit
• Super refractory SE : > 24 jam
 REFRACTORY SE

• Bangkitan masih berlangsung meskipun telah

mendapat terapi first line dan second line
• Gejala klinis menetap dalam 60 menit onset
• Bangkitan masih mungkin menetap dengan
pemberian obat antiepilepsi ketiga
 SUPER REFRACTORY SE
• SE yang masih berlanjut selama 24 jam atau lebih
setelah pemberian obat anestetik, termasuk
bangkitan yang berulang setelah dosis diturunkan
atau obat dihentikan
• Terdapat 2 kondisi klinis :
– Pasien dengan cedera otak akut yang berat
– Pasien tanpa riwayat epilepsi namun SE
berlangsung tanpa penyebab yang jelas (NORSE :
new onset refractory status epilepticus)
PERUBAHAN SISTEMIK PADA SE

• Bangkitan yang
berlangsung lebih
dari 30 menit, sulit
untuk
menghentikannya !!
• Seringkali
mengakibatkan
sekuele setelah
serangan
 PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA SE
Fase Kompensasi
• Perubahan serebral
– Peningkatan aliran darah
– Peningkatan metabolisme otak
– Kebutuhan energi meningkat (peningkatan uptake
glukosa dan oksigen)
– Peningkatan konsentrasi laktat
– Peningkatan kadar glukosa
 PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA SE

Fase Kompensasi
• Perubahan sistemik dan metabolik
– Hiperglikemia
– Asidosis laktat
 PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA SE
Fase Kompensasi
• Perubahan otonom dan
kardiovaskuler
– Hipertensi (fase awal) – Takikardi
– Peningkatan cardiac output – Aritmia jantung
– Peningkatan tekanan vena – Salivasi
sentral – Hiperpireksia
– Pelepasan katekolamin – Muntah
masif
– Inkontinensia urin
 PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA SE
Fase Dekompensasi
• Perubahan serebral
– Kegagalan autoregulasi serebral, sehingga aliran darah
serebral tergantung tekanan darah sistemik
– Hipoksia
– Hipoglikemia
– Konsentrasi laktat menurun
– Kegagalan energi di otak
– Peningkatan tekanan intrakranial
 PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA SE
Fase Dekompensasi
• Perubahan sistemi dan
metabolik
– Hipoglikemia – Disfungsi hati dan ginjal
– Hiponatremia – Koagulopati konsumtif
– Hipokalemia/hiperkalemia – DIC, kegagalan multiorgan
– Asidosis metabolik dan – Rhabdomyolisis,
respiratorik myoglobinuria
– Leukositosis
 ALGORITMA TATA LAKSANA STATUS
EPILEPTIKUS KONVULSIVUS
WAKTU INTERVENSI DI INSTALASI GAWAT DARURAT, RAWAT INAP,
ATAU PREHOSPITAL DENGAN PARAMEDIS TERLATIH
0 – 5 menit 1. Stabilisasi pasien (ABCD-pemeriksaan neurologi)
2. Ukur waktu bangkitan dari awitan, awasi tanda-tanda vital
Fase
3. Penilaian oksigenasi, berikan oksigen via kanul nasal/mask,
Stabilisasi pertimbangkan intubasi jika dibutuhkan
4. Mulai EKG monitoring
5. Periksa glukosa darah stik, jika kadar <60 mg/dl berikan 100 mg
thiamin IV kemudian berikan 50 ml Dekstrose 40% IV
6. Pasang jalur IV, periksa kadar elektrolit, hematologi, skrining
toksikologi, dan kadar OAE (jika sesuai)
 ALGORITMA TATA LAKSANA STATUS
EPILEPTIKUS KONVULSIVUS
WAKTU JIKA KEJANG BERLANJUT
5 – 20 menit Benzodiazepin merupakan pilihan terapi awal (Level A)
Pilih satu dari pilihan berikut:
Fase terapi Midazolam IM (10 mg untuk > 40Kg, 5 mg untuk 13-40 kg, dosis tunggal,
awal Level A)
Lorazepam IV (0,1 mg/kg/dosis, kecepatan maks. 2mg/menit, maks. 4
mg/dosis, bisa diulang1 kali, level A)
Early SE Diazepam IV (0,15–0,2 mg/kg/dosis, kecepatan maks. 5mg/menit, maks. 10
mg/dosis, bisa diulang 1 kali, level A)
Jika tidak tersedia, pilih salah satu:
Fenobarbital IV (15 mg/kg, dosis tunggal, level A)
Diazepam rektal (0,2-0,5 mg/kg, maks. 20 mg, dosis tunggal, level U)
Midazolam intranasal (level B), buccal midazolam (level B)
 ALGORITMA TATA LAKSANA STATUS
EPILEPTIKUS KONVULSIVUS
WAKTU JIKA KEJANG BERLANJUT
20 – 40 Belum terdapat bukti untuk terapi lini kedua (Level U):
menit Pilih salah satu dari terapi lini kedua berikut (dosis tunggal):
Fenitoin IV (20 mg/kg, kecepatan maks. 50 mg/menit, maks. 1500
Fase terapi mg/dosis, dosis tunggal, level U)
kedua Asam valproat IV (40 mg/kg, maks. 3000 mg, dosis tunggal, level
B)
Established Levetiracetam IV (60 mg/kg, maks.4500 mg, dosis tunggal, level U
SE
Jika tidak tersedia, pilih satu dari pilihan berikut (jika belum
diberikan):
Fenobarbital IV (15 mg/kg, dosis tunggal, level B)
 ALGORITMA TATA LAKSANA STATUS
EPILEPTIKUS KONVULSIVUS
WAKTU JIKA KEJANG BERLANJUT

40 – 60 menit Belum ada bukti yang jelas untuk terapi fase ini (Level U):
Pilihan terapi antara lain:
Fase terapi ulangi terapi lini kedua, atau
berikan obat anestesi (thiopental, midazolam, pentobarbital,
ketiga atau propofol) dengan perawatan di ICU.
Refractory SE
ALGORITMA REFRACTORY SE
 PROGNOSIS SE KONVULSIF
• Mortalitas
– Sewaktu di rumah sakit : 9-21%
– Dalam 30 hari onset : 19-27%
– Dalam 90 hari onset : 19%
• Morbiditas
– Gangguan kognitif dan sekuele neurologis : 11-16%
– Gangguan fungsional : 23-26%
– Gangguan fungsional dalam 90 hari onset : 39%
 PROGNOSIS SE NON KONVULSIF
• Mortalitas
– Sewaktu di rumah sakit : 18-52%
– Dalam 30 hari onset : 65%
– Mortalitas makin meningkat bila diagnosis
terlambat (~75%)
– Mortalitas makin meningkat bila bangkitan tidak
terkontrol lebih dari 20 jam (~85%)
 PROGNOSIS SE REFRAKTER
• Mortalitas
– Sewaktu di rumah sakit : 23-61%
– Dalam 3 bulan onset : 39%
• Morbiditas
– Sewaktu di rumah sakit : 23% vegetative state, 62%
kecacatan berat, 15% kecacatan sedang
– Faktor yang mempengaruhi : etiologi, tipe bangkitan,
usia tua
 STATUS EPILEPTICUS : THINK TIME
• Time to treatment needs to be shorter.
• Response to treatment is time dependent.
• Morbidity and mortality are related to etiology and
duration (time) of status epilepticus.
• Subsequent epilepsy may depend on the duration
(length of time) of the status epilepticus.
• Prolonged seizures predict future prolonged seizures.