Kes
ASSESSMEN PASIEN
(AP)
Assessmen pasien
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Radiologi dan diagnostik
imaging
Lab
“IGD” Lab
“ICU”
Lab
“Bag X” Lab
Lab “PA”
“Anak” “Pelayanan”
Lab di Ruang
Maksud dan Tujuan
• Proses AP (asesmen pasien) yg efektif akan
menghasilkan keputusan ttg kebutuhan pengobatan
Pasien yg segera dan kontinu
• Asesmen pasien terdiri dari :
– Pengumpulan informasi pasien
– Analisis informasi yang diperoleh
– Pengembangan rencana asuhan
Tiga Area Fokus
• Pengumpulan dan Analisis Data dan Informasi Pasien
• Pelayanan Laboratorium
• Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
Pengumpulan dan Analisis Informasi Pasien
• Bagaimana cakupan dan isi dari AP pasien yang Anda lakukan?
• Rawat Inap, Rawat Jalan
• Seberapa cepat asesmen harus dilengkapi dan didokumentasikan?
• Siapa yg dianggap kompeten untuk melakukan asesmen dan asesmen-ulang?
Pelayanan Laboratorium
• Bagaimana penyediaan Yan Lab : on-site atau berdasar kontrak?
• Bila on-site, apa kualifikasi dari kepala dan staf laboratorium?
• Bagaimanakah safety dari laboratorium?
• Bagaimanakah proses kendali mutu diterapkan di laboratorium? Utk pemeriksaan
bed-side? Utk pemeriksaan yg dikirim ke laboratorium yg direferensikan/rujukan?
• Bagaimana kita memastikan bhw Lab tanggap thd kebutuhan para praktisi dan Px?
Pelayanan Radiologi dan Diagnostik Imajing
• Apakah RS menyediakan Yan radiologi dan imajing secara on-site atau berdasar
kontrak?
• Bagaimanakah safety dari radiasi?
• Bila on-site, apakah kualifikasi dari kepala yan dan staf?
• Bagaimana proses kendali mutu diterapkan?
• Bagaimana kita memastikan bahwa pelayanan radiologi dan imajing tanggap thd
kebutuhan praktisi dan pasien?
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP)
GAMBARAN UMUM
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan ttg
pengobatan pasien yg harus segera dilakukan dan
kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau yan
terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yg terus menerus dan dinamis yg digunakan
pada sebagian besar unit kerja RI dan RJ.
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama :
Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan
riwayat kesehatan pasien.
Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan “Imajing
Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan
pasien.
Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi.
Asesmen pasien sdh benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan atau preferensinya.
Proses2 ini paling efekif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yg bertg-
jwb atas pasien bekerja sama
7
*Standar AP.1 Semua pasien yg dilayani RS harus
diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yg baku.
8
Instrumen Akreditasi Rumah Sakit – v.2012
Telusur
Dokumen Skor : 0 / 5 / 10
Sasaran Nilai : %
Std Materi
(Wawancara)
Std.
AP.1
EP. 1 Pimpinan RS Kebijakan dan Acuan:
Kepala Unit RaJal prosedur asesmen PMK
Kepala Unit RaNap informasi dan 269/Menkes/Per/III/
Pelaksana informasi yang harus 2008
keperawatan tersedia untuk pasienRegulasi RS:
rawat inap, dan Kebijakan/Pedoma
implementasinya n/Panduan/SPO
EP. 2 Kebijakan dan tentang Asesmen
prosedur asesmen Pasien, termasuk
Informasi Pasien
informasi dan RaJaldan RaNap
informasi yang yang harus
harus tersedia untuk diperoleh
Dokumen:
pasien RaJal, dan Hasil asesmen
implementasinya pada rekam medis
EP. 3 …..
Dokumen
I. Regulasi :
A. Kebijakan/ Pedoman/ Panduan RS tentang :
1. Asesmen gizi
2. Asesmen nyeri
3. Asesmen risiko jatuh
4. Asesmen individual
5. Asesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)
6. Asesmen rencana pemulangan pasien
7. Asesmen ulang
B. SPO :
1. Asesmen gizi
2. Asesmen nyeri
3. Asesmen risiko jatuh
4. Asesmen individual pada pasien yang rentan
5. Asesmen pasien tahap terminal (akhir kehidupan)
6. Asesmen rencana pemulangan pasien
7. Asesmen ulang
Dokumen
II. Dokumen implementasi :
Formulir asesmen yang ada di berkas rekam mediS
Pelatihan dan sertifikasi staf
12
*Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi
faktor fisik, psikologis, sosial & ekonomi, termasuk pem fisik &
riwayat kes.
13
*Standar AP.1.3 Kebutuhan yan medis dan keperawatan
ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan
klinisnya.
Elemen Penilaian AP.1.3
1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal.
Riwayat kes terdokumentasi, juga pem fisik dan asesmen lain yg
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yg teridentifikasi
2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen
keperawatan yg didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
yg dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
3. Kebutuhan medis yg teridentifikasi dicatat dalam rekam medis
4. Kebutuhan keperawatan yg teridentifikasi dicatat dalam rekam
medis
5. Kebijakan & prosedur mendukung praktek yg konsisten dalam
semua bidang
14
*Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pd pasien
emergensi harus sesuai kebutuhan dan keadaannya.
Elemen Penilaian AP.1.3.1
1. Untuk pasien GD, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
2. Untuk pasien GD, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan
ringkas dan diagnosis praoperasi dicatat sebelum tindakan.
21
*Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pd interval tertentu
atas dasar kondisi & pengobatan utk menetapkan respons thd pengobatan dan
utk merencanakan pengobatan atau utk pemulangan pasien.
Elemen Penilaian AP.2
1. Pasien dilakukan asesmen ulang utk menentukan respons mrk thd
pengobatan. (lih.juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1;
dan PP.5, EP 3)
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan
atau pemulangan.(lih.juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan
2; dan AP.1.9,, EP 2)
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dlm interval sesuai dg kondisi pasien &
bilamana terjadi perubahan yg signifikan pd kondisi mereka, rencana
asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur RS (lih.juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1)
4. Dr melakukan asesmen ulang sekurang2nya setiap hari, termasuk akhir
minggu, selama fase akut dr perawatan dan pengobatannya.
5. Utk pasien nonakut, kebijakan RS menetapkan keadaan, tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh Dr bisa kurang dr sekali sehari &
menetapkan interval minimum utk jadwal asesmen ulang bagi kasus spt ini
6. Asesmen ulang didokumentasikan dlm rekam medis pasien. 22
*Standar AP.3 Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen
ulang.
Elemen Penilaian AP.3
1. Petugas yg kompeten yg melakukan asesmen pasien & asesmen ulang
ditetapkan oleh RS.
2. Hanya mereka yg diizinkan dg lisensi, sesuai UU dan peraturan yg
berlaku, atau sertifikasi, yg dpt melakukan asesmen.
3. Asesmen GD dilaksanakan oleh petugas yg kompeten.
4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yg kompeten.
5. Staf yg kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang thd
pasien, & tangg-jwb nya ditetapkan secara tertulis. (lih.juga KPS.1.1, EP 1
dan 2 dan KPS.10, EP 1)
*Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yg bertangg-jwb atas
yan pasien, bekerja sama dlm menganalisis dan mengintegrasikan
asesmen pasien.
Elemen Penilaian AP.4
1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.
(lih.juga PP.2, EP 1)
2. Mereka yg bertangg-jwb atas yan pasien diikutsertakan dalam proses.23
*Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgen atau penting di
identifikasi.
24
PELAYANAN LABORATORIUM
*Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium utk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dgn standar
nasional, UU & peraturan.
25
*Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di lab, dijalankan dan
didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.5.1
1. Ada program keselamatan/keamanan lab yg mengatur risiko
keselamatan yg potensial di lab & di area lain yg mendpt yan lab. (lih.juga
MFK.4 dan MFK 5)
2. Program ini adalahbagian dr program manajemen keselamatan /
keamanan RS dan melaporkan ke struktural manjemen tersebut,
sekurang2nya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan.
(lih.juga MFK.4, EP 2)
3. Ada kebijakan & prosedur tertulis ttg penanganan & pembuangan bahan
berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2)
4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yg spesifik dan
atau peralatan utk mengurangi risiko keselamatan.(lih.juga MFK.5, EP 5)
5. Staf lab diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek keselamatan /
keamanan kerja.(lih.juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1)
6. Staf lab mendapat pelatihan-pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yg baru. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)
26
*Standar AP.5.2 Staf yg benar2 kompeten dan berpengalaman
melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil2.
Elemen Penilaian AP.5.2
1. Para petugas yg melaksanakan tes dan mereka yg mengarahkan dan
mensupervisi tes ditetapkan.
2. Ada staf yg kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes.
(lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Ada staf yg kompeten & cukup berpengalaman melakukan interpretasi
hasil tes. (lih.juga KPS. 4, EP 1)
4. Tersedia jumlah staf yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (KPS
6 – Perencanaan)
5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
28
*Standar AP.5.4 Semua peralatan utk pemeriksaan lab diperiksa
secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada
pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb.
29
*Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yg diperlukan
sehari2 selalu tersedia dan dievaluasi utk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
*Standar AP. 5.11 RS mempunyai akses dgn ahli dlm bidang diagnostik
spesialistik bila diperlukan.
Elemen Penilaian AP.5.11
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan
2. Ahli dalam bidang spesialistik dihubungi bila diperlukan.
34
PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
*Standar AP.6 Ada yan radiologi & yan diagnostik imajing untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Dan semua pelayanan memenuhi standar
nasional, UU & peraturan yg berlaku.
Elemen Penilaian AP.6
1. Yan radiologi & diagnostik imajing memenuhi standar nasional, UU &
peraturan yg berlaku.
2. Ada yan radiologi & diagnostik imajing yg adekuat, teratur, & nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
3. Ada yan radiologi & diagnostik imajing untuk gawat darurat di luar jam
kerja.
*Standar AP.6.1 Yan radiologi & yan diagnostik imajing disediakan RS atau
tersedia di luar RS melalui pengaturan dg pihak luar.
Elemen Penilaian AP.6.1
1. Yan diluar RS dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yg baik ttg tepat-waktu dan memenuhi UU &
peraturan yg berlaku.
2. Pasien diberi tahu ttg hubungan Dr yg merujuk dan yan diluar RS tsb utk
yan radiologi & diagnostik imajing (lih.juga TKP.6.1, EP 1) 35
*Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan &
didokumentasi.
Elemen Penilaian AP.6.2
1. Ada program keamanan radiasi yg mengatur risiko keamanan & antisipasi bahaya
yg bisa terjadi di dlm / di luar unit kerja (lih.juga MFK.4 dan MFK.5)
2. Progr keamanan merupakan bgn dr program pengelolaan keamanan RS, melapor
kpd bgn keamanan RS sekurang2nya sekali setahun & bila ada kejadian (lih.juga
MFK.4, EP 2).
3. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur & memenuhi standar terkait, UU &
peraturan yg berlaku.
4. Kebijakan & prosedur tertulis yg mengatur penanganan & pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.(lih.juga MFK.5, EP 2 dan 4)
5. Risiko keamanan radiasi yg diidentifikasi diimbangi dg prosedur / peralatan
khusus utk mengurangi risiko (spt apron timah, badge radiasi & yg sejenis)
(lih.juga MFK.5, EP 5)
6. Staf radiologi & diagnostik imajing diberi orientasi ttg prosedur dan praktek
keselamatan.(lih.juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2)
7. Staf radiologi & diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya. (lih.juga KPS.8, EP 3 dan 4)
36
*Standar AP.6.3 Staf yg kompeten dg pengalaman memadai, melaksanakan
pem diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, & melaporkan hasil pem.
Elemen Penilaian AP.6.3
1. Ada penetapan staf yg melakukan pem diagnostik & imajing, atau yg
mengarahkan atau yg mensupervisi.
2. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai melaksanakan pem
diagnostik & imajing. (lih.juga KPS.4, EP 1)
3. Staf yg kompeten dengan pengalaman yg memadai menginterpretasi hasil pem
(lih. juga KPS.4, EP 1)
4. Staf yg kompeten & pengalaman yg memadai, memverifikasi dan membuat
laporan hasil pem.
5. Tersedia staf dlm jumlah yg adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga
TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
6. Staf supervisor memiliki kualifikasi dan pengalaman yg memadai.
*Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia
tepat waktu sesuai ketentuan RS.
Elemen Penilaian AP.6.4
1. RS menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pem. 2. Ketepatan waktu
pelaporan hasil pem kasus GD / cito di ukur. 3. Hasil pem radiologi & diagnostik
imajing dilaporkan dlm kerangka waktu utk memenuhi kebutuhan pasien. (lih.juga
37
PAB.7, EP 1)
*Standar AP.6.5 Semua peralatan yg digunakan utk pem radiologi &
diagnostik imajing diperiksa, dirawat & di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yg dipelihara dgn baik.
38
*Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Elemen Penilaian AP.6.6
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan. (lih.juga MFK.5, EP
1)
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan disimpan & didistribusi sesuai dg pedoman. (lih.juga MFK.5, EP 2)
4. – “ – dievaluasi secr periodik utk akurasi & hasilnya
5. – “ – diberi label secr lengkap dan akurat. (lih.juga MFK.5, EP 7)
*Standar AP.6.7 Individu yg kompeten bertangg-jwb untuk mengelola yan radiologi
dan diagnostik imajing.
Elemen Penilaian AP.6.7
1. Yan radiologi & diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
yg kompeten. (lih.juga TKP.5, EP 1)
2. Tanggung jawab utk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan
& prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
3. –” – pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
4. –” – mempertahankan progr kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
5. –” – memberikan rekomendasi pelayanan radiologi & diagnostik imajing
diluar ditetapkan dan dilaksanakan.(lih.juga TKP.3.3, EP 4)
6. – “ – memantau dan mereview semua yan radiologi & yan diagnostik
imajing ditetapkan dan dilaksanakan. (lih.juga TKP.3.3, EP 1) 39
*Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan &
didokumentasikan.
Elemen Penilaian AP.6.8
1. Ada progr kontrol mutu utk yan radiologi & diagnostik imajing, &
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. –” – pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
4. –” – perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. –” – pengetesan reagensia dan larutan.
6. –” – pendokumentasian hasil dan langkah2 perbaikan.
*Standar AP.6.9 RS secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk
semua yan diagnostik diluar RS.
Elemen Penilaian AP.6.9
1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar
RS ditetapkan oleh RS
2. Staf yg kompeten bertangg-jwb atas kontrol mutu atau individu yg
kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi
dluar RS. 3. Staf yg....40
3. Staf yg bertangg-jwb atau individu yg kompeten ditunjuk,
melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu
4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar RS
diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Standar AP.6.10.
RS mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik
spesialistik apabila diperlukan.