Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah Hasil evaluasi tentang penilaian wawancara
dijangkau oleh pengguna akses terhadap petugas surveior thd dengan pasien
pelayanan yang melayani program, kemudahan apakah
dan akses terhadap akses: akses puskesmas mudah
Puskesmas masuk dijangkau
puskesmas,
kejelasan tanda
penunjuk arah
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1 1. Ada mekanisme yang SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
jelas untuk menerima komunikasi dengan masyarakat yang
keluhan dan umpan balik masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
dari pengguna pelayanan, EP 3 dan 1.1.2)
maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah
0
Jumlah
0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan
melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
internal. SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5.
EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan Dokumentasi
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan pelaksanaan komunikasi
Puskesmas. internal dan bahasan yang
dibahas
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan. Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata
terhadap rekomendasi hasil Bukti tindak lanjut
komunikasi internal. rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang Dokumen laporan dan
berlaku. pertanggungjawaban
keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan hasilnya Bukti pelaksanaan dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut audit
keuangan
Jumlah 0
KRITERIA 2.3.17. SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia di Puskesmas tentang pengelolaan data
Puskesmas. jenis data dan dan informasi di
informasi yang perlu puskesmas
disediakan di
Puskesmas
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun SK Kebijakan bukti pertemuan proses
bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan tata penyusunan penyusunan
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan nilai kebijakan mutu kebijakan mutu
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tata nilai dan tata nilai
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bukti pertemuan bentuk-bentuk
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana penggalangan komitmen dan
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk komitmen keterlibatan dalam
meningkatkan mutu dan kinerja secara Pernyataan upaya perbaikan
konsisten dan berkesinambungan. komitmen mutu dan kinerja
bersama
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP Bukti pelaksanaan Check saat Check saat wawancara
dikomunikasikan dan koordinasi dan komunikasi dan observasi lintas sektor
dikoordinasikan kepada lintas komunikasi lintas koordinasi lintas lapangan
program dan lintas sektor program dan lintas program dan lintas
terkait sesuai dengan sektor. sektor
pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana Kegiatan
disusun dalam rencana untuk tiap-tiap
kegiatan untuk tiap UKM program UKM
Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Kerangka acuan
Penanggung jawab UKM untuk memperoleh
Puskesmas menyusun umpan balik
kerangka acuan untuk (asupan)
memperoleh umpan balik dari pelaksanaan
masyarakat dan sasaran program kegiatan
program tentang pelaksanaan UKM.
kegiatan UKM Puskesmas.
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi
Penanggung jawab UKM masalah, perubahan
Puskesmas, dan Pelaksana regulasi/kebijakan
mengidentifikasi pemerintah,
permasalahan dalam perubahan tehnologi,
pelaksanaan kegiatan perubahan
penyelenggaraan UKM pedoman/acuan yang
Puskesmas, perubahan terkait dengan
regulasi, pengembangan pelayanan puskesmas
teknologi, perubahan (forum untuk
pedoman/acuan. melakukan
identifikasi misalnya
dapat dilakukan
dalam lokakarya mini
perencanaan pada
awal tahun)
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan,
kegiatan ditetapkan sesuai rencana program
dengan rencana. kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan Jadual pelaksanaan
dilakukan oleh pelaksana kegiatan dengan
yang kompeten. kejelasan petugas
yang bertanggung
jawab, check
kompetensi petugas
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.2. SKOR
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check saat wawancara
disampaikan kepada informasi kepada lintas sektor
masyarakat, kelompok masyarakat,
masyarakat, individu yang kelompok masyarakat
menjadi sasaran. dan sasaran kegiatan
UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian Check pada saat
disampaikan kepada lintas informasi kepada wawancara pimpinan
program terkait. lintas program terkait bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
Jumlah 0
KRITERIA
SKOR
4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan Hasil evaluasi dan tanyakan pada para
pelaksana kegiatan UKM tindak lanjutnya penanggung
Puskesmas memastikan terhadap pelaksanaan jawab/koordinator
waktu dan tempat kegiatan UKM untuk program bagaimana
pelaksanaan kegiatan yang memastikan ketepatan memastikan waktu dan
mudah diakses oleh waktu dan tempat pelaksanaan
masyarakat. pelaksanaan UKM kegiatan UKM
Puskesmas,
kemudahan akses
terhadap kegiatan
UKM Puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.4.
SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas
menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan SOP tentang
tempat pelaksanaan kegiatan penyusunan jadual
dengan masyarakat dan/atau dan tempat
sasaran. pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan
bersama dengan
sasaran kegiatan
UKM dan/atau
masyarakat
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.5. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Hasil identifikasi Tanyakan pada Kepala
Penanggung jawab UKM masalah dan Puskesmas, penanggung
Puskesmas, dan pelaksana hambatan jawab/koordinator
mengidentifikasi pelaksanaan kegiatan program UKM bagaimana
permasalahan dan hambatan UKM. identifikasi, analisis, dan
dalam pelaksanaan kegiatan. tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab UKM analisis masalah dan
Puskesmas, dan Pelaksana hambatan, rencana
melakukan analisis terhadap tindak lanjut. (bukti
permasalahan dan hambatan PDCA)
dalam pelaksanaan.
Jumlah 0
KRITERIA
4.2.6 SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK/Ketetapan
menetapkan media tentang Media
komunikasi untuk menangkap komunikasi yang
keluhan masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap
keluhan
masyarakat atau
sasaran kegiatan
UKM ditetapkan
dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
Jumlah 0
KRITERIA
4.3.1. SKOR
EP 1 1. Kepala Puskesmas SK Kepala
menetapkan indikator dan Puskesmas tentang
target pencapaian berdasarkan indikator dan
pedoman/acuan. target pencapaian
kinerja UKM.
Jumlah
0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab pelaksanaan orientasi). atau pelaksana
dan pelaksana yang (lihat 2.3.5) yang baru
baru ditugaskan ditempatkan/ditunj
uk (jika ada)
bagaimana kegiatan
orientasi yang dia
ikuti
Jumlah 0
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.3. SKOR
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman
melakukan
monitoring
pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan
UKM evaluasi kinerja
dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM
Puskesmas.
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0 #REF!
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor notulen rapat Cross check pada
terkait memberikan saran-saran lokakarya mini, saat wawancara
inovatif untuk perbaikan kinerja. perhatikan usulan- lintas sektor
usulan yang maupun wawancara
disampaikan dalam pimpinan
rapat lintas sektor
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
REKOMENDASI
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Jumlah 0
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, ketersediaan informasi tentang sarana pelayanan,
informasi lain tentang sarana pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
pelayanan, antara lain tarif, jenis Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh
tanggapan sesuai yang pelanggan. Hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas atas permintaan
dibutuhkan ketika meminta informasi
informasi kepada petugas
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 5 5. Tersedia informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas
rujukan lain
Jumlah 0
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien/pelanggan pada petugas
pasien/keluarga diperhatikan
oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal
memenuhi hak dan kewajiban brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
Jumlah 0
EP 3 3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan
pelayanan di Puskesmas berserta
jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan klinis dengan fasiltas pelayanan
sarana kesehatan lain untuk kesehatan untuk rujukan klinis, kesehatan yang bekerjasama
menjamin kelangsungan rujukan diganostik, dan rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, konsultatif,
rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
Jumlah 0
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah
dilaksanakan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien
dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam
pelayanan.
Jumlah 0
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi
tenaga yang kompeten untuk ketenagaan, dan kondisi ketenagaan
melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis
Jumlah 0
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP koordinasi Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat dalam rekam medis
petugas kesehatan yang lain dan komunikasi tentang informasi
untuk menjamin perolehan dan kajian kepada petugas/unit terkait
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah 0
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat kompetensi petugas yang
menggunakan kriteria ini. melayanai di gawat darurat
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Jumlah 0
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat
peralatan di tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu dan kalibrasi
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 3 3. Peralatan dan sarana SOP pemeliharaan sarana (gedung),
pelayanan yang digunakan jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
menjamin keamanan pasien dan peralatan yang perlu disterilkan.
petugas Kebijakan pemeliharaan sarana dan
peralatan, dan kebijakan menjamin Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan peralatan.Bukti pengecekan
keamanan peralatan yang digunakan peralatan yang telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan peralatan
termasuk tidak boleh menggunakan disposable
ulang (reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual, dan tata nilai
tersebut mempertimbangkan memuat bagaimana proses dalam rekam medis pasien
kebutuhan biologis, psikologis, penyusunan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai dilakukan dengan mempertimbangkan
budaya pasien kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 4 4. Bila memungkinkan dan SK Kepala Puskesmas tentang hak
tersedia, pasien/keluarga pasien dan kewajiban pasien yang di
diperbolehkan untuk memilih dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 0
EP 2 2. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam
disusun dengan tahapan waktu rekam medis
yang jelas
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya
manusia
EP 5 5. Efek samping dan risiko Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam medis. Bukti edukasi pasien
pengobatan diinformasikan ttg efek samping dan risiko pengobatan
Jumlah 0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan informed consent (audit
lanjut terhadap pelaksanaan thd pelaksanaan informed consent)
informed consent.
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Jumlah 0
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
layanan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes yang menjadi tujuan rujukan
fasilitas kesehatan yang menjadi
tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Jumlah 0
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah meliputi yang diminta
alasan rujukan, sarana tujuan pada EP 2
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
Jumlah 0
EP 2 2. Resume klinis memuat sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kondisi pasien
kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat sda, periksa isi resume klinis apakah memuat prosedur dan tindakan yang
prosedur dan tindakan-tindakan telah dilakukan
lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume klinis apakah memuat kebutuhan pasien akan
kebutuhan pasien akan rujukan apakah mengatur isi resume pelayanan lebih lanjut
pelayanan lebih lanjut klinis
Jumlah 0
EP 2 2. Kompetensi staf yang Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang kompeten
melakukan monitor sesuai rujukan apakah ada persyaratan
dengan kondisi pasien. kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan
Jumlah 0
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, cocokan kesesuaian dengan
dengan rencana layanan kondisi pasien (pada saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap layanan klinis dengan
terhadap layanan klinis menggunakan indikator yang ditetapkan
dilakukan secara kuantitatif
maupun kualitatif
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil pengumpulan indikator
untuk mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil pelaksanaan
layanan klinis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil monitoring/evaluasi
terhadap hasil analisis tersebut pelayanan klinis
untuk perbaikan layanan klinis
Jumlah 0
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan
penunjang yang dibutuhkan maupun pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah
dipadukan dengan baik, sehingga pengulangan yang tidak perl
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
KRITERIA 7.6.7. SKOR
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP
memberitahukan pasien dan penolakan/tidak melanjutkan
keluarganya tentang hak mereka pengobatan
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
Jumlah 0
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed consent pada kasus pembedahan (lihat pada saat telaah
harus mendapatkan persetujuan rekam medis)
dari pasien/keluarga pasien
Jumlah 0
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam rekam medis thd pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
kesehatan mencakup informasi pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta pada EP 2
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg metoda yang digunakan
penyuluhan/pendidikan dalam memberikan penyuluhan/pendidikan pada pasien
kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima
informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca
Jumlah 0
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit pasien
pada pasien, makanan telah
dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan bukti catatan asesmen status gizi pasien pada rekam medis (ADIME)
didasarkan atas status gizi dan
kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika disediakan variasi menu, disesuaikan dengan
makanan, maka makanan yang kebutuhan dan kondisi pasien/hasil asesmen status gizi
diberikan konsisten dengan
kondisi dan kebutuhan pasien
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 5 5. Diberikan edukasi pada Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi pasien terkait dengan
keluarga tentang pembatasan diit pembatasan diit (pada kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit), jika
pasien, bila keluarga ikut keluarga menyediakan makanan sendiri
menyediakan makanan bagi
pasien.
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 2 2. Suatu proses kerjasama SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
dipakai untuk merencanakan,
memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada rekam medis
asuhan gizi dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons pasien thd asuhan gizi yang
asuhan gizi dicatat dalam rekam diberikan
medis
Jumlah 0
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI
Jumlah 0
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi yang diberikan (dapat berupa
paraf pada form informasi yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur penyampaian informasi tindak
terhadap prosedur pelaksanaan didalamnya memuat penyampaian lanjut pada saat pemulangan/rujukan
penyampaian informasi tersebut informasi tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan
Jumlah 0
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan
sesuai dengan SOP rujukan memuat kriteria rujukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
PP).
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada
EP 3
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat
rujukan
Ketersediaan informasi
tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan
lain
observasi proses
pendaftaran: keramahan,
sikap tanggap, dan
efisiensi dalam proses
pendaftaran
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
proses pelaksanaan
koordinasi
Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien
pemahaman
petugas ttg
prosedur pelayanan
klinis
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
wawanara pasien
ttg pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim
Tanyakan
bagaimana proses
monitoring dan
evaluasi layanan
klinis
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
Tanyakan
bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Tanyakan
bagaimana integrasi
pelayanan klinis
dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan
petugas pada
pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan
pengobatan
sda
sda sda
sda sda
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan, perhatikan
higiene dalam penyiapan
makanan
proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
Tanyakan pada
pasien dan petugas
gizi, jika ada
permintaan khusus
atau pasien dengan
kebtuhan khusu
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
FAKTA DAN
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
ANALISIS
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih
sarana rujukan dan
bagaimana
informasi ttg
pilihan tsb
disampaikan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1.
Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
Pola ketenagaan,
persyaratan kompetensi,
ketentuan jam buka
pelayanan: perhatikan
apakah jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan yang
ada pada pola ketenagaan
KRITERIA 8.1.1.
Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Persyaratan Pemenuhan persyaratan
analis/petugas yang terlatih dan kompetensi kompetensi (cek profil
berpengalaman analis/petugas kepegawaian petugas
laboratorium laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Jumlah 0
Kebijakan pelayanan
lab (didalamnya
termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
Jumlah 0
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan rujukan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium lab proses rujukan lab ke
luar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
Jumlah 0
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut terhdap
ditindaklanjuti dan didokumentasikan kejadian efek samping obat
dan KTD
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan tindak
lanjut termasuk monitoring lanjut thd program
dan tindak lanjut pemeliharaan
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program control mutu
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan program
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program control mutu
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0
Jumlah 0
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
prosedur mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan
didokumentasikan perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.1.
Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
KRITERIA 8.7.1. SKOR
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti penghitungan/analisis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai Kebijakan, panduan,
dengan kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan diklat
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening untuk meningkatkan
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis kompetensi klinis
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN
KRITERIA 8.1.1.
Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
FAKTA DAN
ANALISIS REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala Bukti kegiatan
keselamatan pasien. puskesmas yang perbaikan mutu di
mewajibkan semua tiap-tiap unit
praktisi klinis pelayanan klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Hasil pengumpulan
berkala. data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti kegiatan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Bukti identifikasi,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian dokumentasi dan
Nyaris Cedera (KNC). pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. SK dan SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Bukti identifikasi
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan risiko, analisis, dan
ditindaklanjuti. tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
penyusunan
layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
sesuai dengan prosedur Bukti proses SOP klinis
penyusunan
standar/prosedur
layanan klinis
Jumlah 0
Jumlah 0
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti analisis,
pasien dianalisis untuk menentukan rencana penyusunan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan strategi dan
klinis dan keselamatan pasien rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%