Universitas Muhammadiyah Malang Formulir

Permohonan Beasiswa Indeks :

Kepada Yth: Ibu Wakil Rektor III

Universitas Muhammadiyah Malang
di Malang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jurusan :

Fakultas :

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa PPA , bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Kopi KTM sebanyak 4 lembar
2. Foto Kopi KSM
3. Foto Kopi Rekening BNI /TabunganKu BNI Capem UMM (bukan BNI Syariah) atas
nama Pendaftar beasiswa diperbesar A4 sebanyak 4 lembar
4. Transkrip Nilai & Foto Kopi KHS terakhir (legalisir) sebanyak 4 lembar
5. Surat keterangan penghasilan orang tua
6. Surat keterangan kurang mampu
7. Surat kelakuan baik dari Fakultas
8. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari Fakultas
9. Foto Kopi KK
10. Out Line PKM
11. Foto kopi sertifikat prestasi (kejuaraaan) ko / ekstrakurikuler selama di UMM
Semua data tersebut benar adanya, dan apabila di kemudian hari ternyata saya
memberikan data yang salah, maka saya bersedia dicabut hak beasiswa. dan menerima
sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku .
Demikian surat permohonan saya, atas perkenan Bapak disampaikan terima kasih.
Malang,
Mengetahui, Pemohon,
Pembantu Dekan III,

Nama : ............................................................

FR-MAWA-80-01ed1.rev.0.20091212-1 / 2
 Universitas Muhammadiyah Malang Formulir

Permohonan Beasiswa Indeks :

Nim : ............................................................

Fakultas / Jurusan : ................................................ / ................................................

IPK : ............................................................

Aktif di Organisasi : Ya / Tidak *)

Nama Organisasi : ............................................................

Prestasi kegiatan ko/ekstra kurikuler level tertinggi yang pernah dicapai selama di UMM:
Prestasi Level *)
1. Internasional 3. Regional

2. Nasional 4. Perguruan Tinggi(lokal)

Alamat Asal : .............................................................................................................

Alamat di Malang : .............................................................................................................

Telp / HP : .............................................................................................................

Rekening BNI : No. Rekening : ......................................

BNI TabunganKu Capem UMM : .......................................

Nama sesuai rekening : .......................................

Pekerjaan Orang Tua : (lingkari salah satu)

1.PNS / Pegawai Negara 4. TNI / Polri

2..Pegawai Swasta 5. Petani / Nelayan

3. Wiraswasta 6. Lainnya

Gaji / Penghasilan Orang Tua : .Rp........................................................

Jumlah Tanggungan / Beban keluarga : ................ jiwa

Malang, . 2017
Pemohon

.............................
*) lingkari salah satu

FR-MAWA-80-01ed1.rev.0.20091212-2 / 2