Contoh form Surat Pernyataan Pemain

SURAT PERNYATAAN

Yang tercantum di bawah ini:

Nama :
NIM :
KTP :
Universitas :
Fakultas :
Program Studi :

Dengan ini menyatakan adalah benar terdaftar sebagai mahasiswa aktif [nama
perguruan tinggi] dengan IPK saat ini [isi IPK saat ini] sejak tahun [isi tahun
angkatan].

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan siap
mempertanggungjawabkan apabila pernyataan Saya tidak sesuai dan/atau tidak benar.

[kota], [tanggal dan tahun]

Yang membuat,

Ttd, dan Materai

Rp.6.000

............................
[nama mahasiswa]