KOP / NAMA LEMBAGA / PERGURUAN TINGGI

Alamat Lengkap Lembaga/Perguruan Tinggi

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :……………….

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : nama pimpinan lembaga / perguruan tinggi

Nip : -
Jabatan : ………………….Rektor, Ketua, Direktur *)…………….

Dengan ini menyatakan denga sesungguhnya bahwa :

Nama
Tempat,Tanggal Lahir
NIM/No.Seri Ijazah
Fakultas / Program Studi :
Alamat
: …………………………
: …………………………
: …………………………/…………………………
…………………………
: …………………………

Adalah benar – benar telah menamatkan pendidikan dan memperoleh ijazah

S2,S1,D3*) Tahun Akademik ……s / d ……yang perkuliahaannya diselenggarakan
di kelas regular ( bukan kelas jauh ) pada Kampus Universitas / Sekolah Tinggi
/ Akademi / Institut *) ……….

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila isi Surat
Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

……,……………2015

Rektor, Ketua, Direktur*)

Tanda Tangan

Materai
6000
Nama Lengkap

*) = coret yang tidak perlu

 KOP / NAMA LEMBAGA / PERGURUAN TINGGI
CONTOH 4 Alamat Lengkap Lembaga/Perguruan Tinggi

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :……………….

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : nama pimpinan lembaga / perguruan tinggi

Nip : -
Jabatan : ………………….Rektor ,Ketua,Direktur *)…………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Program Studi…………………………………pada Universitas/Sekolah

Tinggi/Akademi*)…………… telah mendapat Ijin Penyelenggaraan dari Dirjen
Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional dengan Nomor
…………………tanggal……………sebagaimana terlampir.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila isi Surat
Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

……,……………2015

Rektor,Ketua,Direktur *)

Tanda Tangan

Nama Lengkap

*) = coret yang tidak perlu