SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________________

Jabatan : Ketua RT ___

Alamat : ______________________________________________________

______________________________________________________

Dengan ingin menerangkan bahwa :

Nama : ____________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : ____________________________________________

No. KTP : ____________________________________________

Alamat sesuai KTP : ____________________________________________

____________________________________________

Adalah benar penduduk yang beralamat sesuai KTP terlampir dan benar saat ini rumah Ybs
terdampak banjir (rumah terendam / halaman rumah terendam / akses jalan perumahan
terendam) dan perlu dievakuasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banjarmasin

Stempel RT

Nama : ____

Ketua RT : ____