SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap
Pengurus / Jabatan
Alamat Lengkap

: ____________________________________________________
: Ketua RT.___ / RW.___ atau Pengurus DKM _______________
: ____________________________________________________
_________________________________Telp________________

menerangkan bahwa :
Nama Lengkap
: ____________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir: ____________________________________________________
Alamat Lengkap
: ____________________________________________________
_____________________________________________________
Orang Tua/ Wali Dari : ____________________________________________________
Pekerjaan
: ____________________________________________________
Alamat Pekerjaan
: ____________________________________________________
Pendapat Anggota Keluarga Lain :
1. Suami
: ____________________________________________________
Pekerjaan
: ____________________________________________________
Alamat Kantor
: ____________________________________________________
Penghasilan : _______________________________________________/bulan
2. Isteri
: ____________________________________________________
Pekerjaan
: ____________________________________________________
Alamat Kantor
: ____________________________________________________
Penghasilan : _______________________________________________/bulan
3. Penyokong Pendapatan Lainnya
a. Nama
: ____________________________________________________
b. Hub. Keluarga : ____________________________________________________
c.Pekerjaan
: ____________________________________________________
d.Alamat Kantor : ____________________________________________________
e.Penghasilan
: _______________________________________________/bulan
TOTAL PENGHASILAN PER BULAN : ___________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
2008
Hormat Kami,

(_____________________________)
Tanda Tangan & Nama Terang