KOP SEKOLAH

No : .................. ............., ......................... 2018

Lamp : 1 bendel
Kepada
Hal : Permohonan Revisi DNT-
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Tahun Pelajaran 2017/2018 Provinsi Jawa Timur
di
SURABAYA

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Persiapan Pelaksanaan Ujian Sekolah jenjang SMK Tahun Pelajaran 2017/2018,
dalam Daftar Nominasi Tetap (DNT) tanggal 19 Januari 2018 yang dicetak dari Dinas Pendidikan
Provinsi Jawa Timur, setelah kami verifikasi masih terdapat data kurang valid dan kekeliruan pada
biodata peserta ujian, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala : .......................................

NIP : .......................................
Unit Kerja : .......................................
NPSN : .......................................
NUS : .......................................

Mengajukan permohonan revisi Daftar Nominasi Tetap (DNT) Ujian Sekolah Tahun Pelajaran
2017/2018, sebagai berikut :
Jenis
No No Peserta Nama Peserta Tertulis Revisi
Kekeliruan
1
2
3

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan untuk keabsahan data tersebut.

1) Surat Permohonan Revisi DNT;
2) Daftar NominasiTetap (DNT) Asli;
3) Fotocopy Data Pendukung.

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kepala
Wilayah Kabupaten .............. SMK ....................