Lampiran

Perihal

:
: Permohonan Izin Mutasi Pegawai
Titipan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Satuan Organisasi

Tempilang, 27 Oktober 2015

Kepada,
Yth. Bupati Bangka Barat
di
Tempat

: dr. Harief Seamaladi

: 198908312014031001
: Penata Muda Tk.1 / III B
: Dokter Umum
: Puskesmas Tempilang

Dengan ini mengajukan permintaan Izin Mutasi Pegawai Titipan selama 1(satu) tahun
terhitung mulai tanggal 4 November 2015- 1 November 2016 dengan alasan sebagai berikut :
Melaksanakan Program Internship Dokter Indonesia (PIDI) yang telah ditetapkan berdasarkan
Permenkes 299/MENKES/PER/II/2010 dan Perkonsil KKI No.1/KKI/PER/I/2010.
Selama menjalankan sebagai Pegawai Titipan tersebut alamat saya adalah di :
Jl. Raya Palembang Jambi KM 200 kec. Bayung Lencir, Musi Banyuasin. RSUD Bayung Lencir
SUMATERA SELATAN.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagimana
mestinya.

Tempilang, 27 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan,

(dr. Harief Seamaladi)

NIP. 198908312014031001

Lampiran
Perihal

:
: Permohonan Izin Mutasi Pegawai
Titipan

Tempilang, 01 November 2015

Kepada,
Yth. Ka.DINKES Bangka Barat
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Ka. PUSKESMAS Tempilang, dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama
: dr. Harief Seamaladi
NIP
: 198908312014031001
Pangkat/golongan ruang
: Penata Muda Tk.1 / III B
Jabatan
: Dokter Umum
Satuan Organisasi
: Puskesmas Tempilang

Bahwa yang bersangkutan akan Melaksanakan Program Internship Dokter Indonesia (PIDI)
yang telah ditetapkan berdasarkan Permenkes 299/MENKES/PER/II/2010 dan Perkonsil KKI
No.1/KKI/PER/I/2010. Selama menjalankan program tersebut, statusnya sebagai pegawai titipan.
Ada pun tempat yang dituju adalah RSUD Bayung Lencir SUMATERA SELATAN yang
beralamat di Jl. Raya Palembang Jambi KM 200 kec. Bayung Lencir, Musi Banyuasin.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagimana
mestinya.

Mengetahui,

dr. Ratnosoppi
NIP. 19810316 200804 1 001

Tempilang, 01 November 2015

Yang menyetujui,

dr. H.Andri Nurtito, MARS

NIP. 19670909 2001112 1 001