BERITA ACARA PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) PENDERITA CAMPAK TIDAK

DITEMUKAN

No : / /PPA

Pada hari Selasa tanggal Tiga bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : Irsal, SKM

NIP : 19861027 201101 1 001
Jabatan : Staf Puskesmas Pantai Amal

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke I (satu)

2. Nama :
NIP :
Jabatan :

Selanjutnya disebut sebagai pihak ke II (Dua)

Pihak ke Satu telah melakukan pemeriksaan kepada Pihak Dua, dan menyatakan bahwa cucu/
keluarga a/n yunus umur 15 tahun, benar telah pindah
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dengan dibubuhi tanda tangan yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama

Nama : Nurtetin
Umur : 29 Thn
Jenis Kelamin :Perempuan
Orang tua : Nurtetin
Alamat : Kampung IV RT.20
No Tlp :-

Tidak berdomisili di wilayah Kel. Kampung Empat karena RT. 20 bukan merupakan wilayah Kel.
Kampung Empat atau tidak terdapat RT. 20 di Kelurahan tersebut, sehingga alamat tersebut di
atas tidak ada/ tidak benar. Investigasi telah dilakukan oleh Petugas Puskesmas Pantai Amal.

Dibuat di : tarakan
Pada tanggal : 04 juni 2015

Pihak ke dua pihak ke satu

Yang Membuat Pernyataan

Irsal, SKM
NIP. NIP. 19861027 201101 1 001
Mengetahui
Lurah Kampung Empat

dr. Jumiati
Nip. 19780421 200502 2 005
BERITA ACARA PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) PENDERITA CAMPAK TIDAK
DITEMUKAN

Pada hari Selasa Tanggal Tujuh Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan : Ketua RT. 10 Kel. Pantai Amal

Menyatakan bahwa :

Nama : Suci Aqila

Umur : 2 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang tua : Nasir
Alamat : RT.10 Kel. Pantai Amal
No Tlp :-

Tidak berdomisili di/pindah dari alamat RT.10 Kel. Pantai Amal dan petugas
Kesehatan Puskesmas Pantai Amal telah melakukan investigasi atas kasus
campak tersebut.

Demikian BERITA ACARA ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pembuat pernyataan :
Nama Jabatan Tanda tangan &
Stempel

1. Musakkir Ketua RT.10 Kel. Pantai Amal

Petugas PE campak :
Nama NIP

1. Irsal, SKM 19861027 201101 1 001

 BERITA ACARA PENOLAKAN PENGAMBILAN DARAH PASIEN CAMPAK

Pada hari Selasa Tanggal Enam Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Lima
Belas Pukul 11.00 Wita, Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Firdayani
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Kweni RT.11 RT. 4
Hubungan dengan pasien : Orang Tua Pasien
No Tlp : 0852 5130 5375

Dengan Ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan “ Pengambilan darah”

terhadap anak saya :

Nama : Zifana Azni’ Ufaira

Umur : 1 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang tua : Bahtiar Rifai
Alamat : Jl. Kweni RT.11 RT. 4

Dengan alasan orang tua tidak tega karena anaknya masih kecil.

Demikian BERITA ACARA ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarakan, 16 Juni 2015.

Yang Menyatakan Saksi

Firdayani Rommy Rusadi Bahtiar Rifai

Petugas Puskesmas Pantai Amal

Irsal, SKM
NIP. 19861027 201101 1 001