KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA

POLIKLINIK KESEHATAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA TERNATE
Alamat : Jln. Pengayoman No.1 Kel. Jambula Pulau Ternate
Email : ternatelapas@yahoo.co.id
Ternate, 15. 06. 2019

Nomor : W29.PAS.01-PK.01.02-
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Rekomendasi

Yth :
Kepada Lembaga Pemasyarakan Klas IIA Ternate
Di _
Ternate

Bersama ini dengan hormat Kami Perawat LAPAS Klas IIA Ternate menerangkan
bahwa Warga Binaan atas nama :

Nama : AKIB SOLISA

Tanggal Lahir : Ternate,17 1 agustus 1977
No. Register : B1.38.2018
Perkara Pasal : 112 Ayat 1 UU NO.35 2009
Pidana : 10 tahun
Expirasi : 05.10.2027
Alamat : LAPAS Klas IIA Ternate

Berdasarkan hasil pemeriksaan petugas Kesehatan LAPAS Klas IIA Ternate

kepada wbp yang sakit, dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri, maka kami petugas
Perawat LAPAS Klas IIA Ternate merekomendasikan kepada Kapala Lembaga
Pemasyarakatan Klas IIA Ternate untuk memberikan ijin pada Warga Binaan tersebut agar
mendapatkan perawatan lebih lanjut ke puskesmas jambula ternate, hari sabtu tanggal 15 juni
2019
Demikian surat Rekomendasi dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Para medis

KASI BINADIK Klinik Kesehatan LAPAS Klas IIA Ternate

MANSUR RUMADAUL, SH WA VIVI MARNI SYARIF

Nip.19670430 199103 1 003 Nip.19840303 200912 2 002