Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pengajuan Klaim Laka Lantas PJLP A.N Tn. Siti Tunijah 36Thn

    Diunggah oleh

    fitri rsudcipayung
    23 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Surat Pengajuan Klaim Laka Lantas PJLP a.n Tn. Siti Tunijah 36Thn

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    23 tayangan2 halaman

    Surat Pengajuan Klaim Laka Lantas PJLP A.N Tn. Siti Tunijah 36Thn

    Diunggah oleh

    fitri rsudcipayung

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG


    Jl. Mini III RT. 04 RW. 03, Kel. Bambu Apus, Kec. Cipayung
    Jakarta Timur
    Kode Pos :13890

    Jakarta, 05 April 2021


    Nomor :
    Lampiran : 1 (satu) set
    Perihal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan
    a.n. Ny. Siti Tunjiah 36 Tahun.

    Kepada
    Yth. PT. Kepala Jasa Raharja (Persero)
    Perwakilan Jakarta Timur
    Jl. Radin Inten, Komp. Radin Inten
    Center No.9B, Jakarta Timur.

    Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan


    korban kecelakaan lalu lintas di Instalasi Gawat Darurat (IGD) sebagai berikut:
    Nomor Surat Jaminan : PL/R/249/GL/2021, tanggal 01 April 2021, Perihal :
    Jaminan Santunan Jasa Raharja a.n Sdr/i : Ny. Siti Tunjiah, 36 Tahun
    Wanita. Tanggal perawatan : 26 Maret s.d 1 April 2021, dengan Total biaya
    ditagihkan : Rp. 8.514.627,- (Delapan juta lima Ratus empat belas ribu enam
    Ratus dua puluh tujuh Rupiah).
    Pembayaran dana santunan biaya perawatan dan pengobatan agar
    ditujukan ke rekening kami: Nomor : 511-05-260008, Bank DKI, Atas nama :
    RSUD Cipayung.
    Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengurusan penagihan ini adalah:
    Nama : Dini Rahmawati, SKM
    Jabatan : Bendahara Penerima
    Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 26 November 1979
    Nomor KTP/NIK : 3275046611790011
    Untuk Kelengkapan Penagihan, kami juga melampirkan Dokumen sebagai
    berikut :
    1. Formulir Keterangan Kesehatan Korban Akibat Kecelakaan.
    2. Asli kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran
    perinciannya.
    3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran
    fotokopi bukti identititas diri penandatangan dan dokumen kependudukan
    lainnya.
    4. KTP petugas kami tersebut di atas.
    Demikian surat ini kami sampaikan. Dengan harapan penagihan ini
    dapat diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Atas perhatian dan
    Kerjasama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

    DIREKTUR RSUD CIPAYUNG

    dr. Ekonugroho Budhi Prasetyo


    NIP 198606012011011010
    PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG
    Jl. Mini III RT. 04 RW. 03, Kel. Bambu Apus, Kec. Cipayung
    Jakarta Timur
    Kode Pos :13890

    Anda mungkin juga menyukai