KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA TERNATE
KLINIK PRATAMA
NOMOR IZIN : 033/K/DPMPTSP/III/2023
Jln. Pengayoman No. 1, Kel. Jambula Kec. Pulau Ternate

Nomor : W29.PAS.01-PK.06.04 – Ternate, 12 Oktober 2023

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Yth.
Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Ternate
Di –
Ternate

Bersama ini dengan hormat kami Perawat LAPAS Kelas IIA Ternate menerangkan
bahwa Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP) atas nama :

Nama : ARDIAN TOPORA

No. Register : BI / 109 / 2021
Perkara / Pasal : PA / 81 (1) UU RI No. 31 / 1999
Pidana : 5 Tahun 6 Bulan SUB 3 Bulan
Ekspirasi : 14-02-2026
Alamat : Kel. Tubo Kec. Termate Utara

Berdasarkan hasil pemeriksaan Perawat LAPAS Kelas IIA Ternate pada WBP yang
sakit dengan keluhan Gangren a/r plantar pedis sinistra berulang maka kami Dokter LAPAS
Kelas IIA Ternate merekomendasikan kepada Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA
Ternate untuk memberikan izin pada warga binaan tersebut agar melakukan pemeriksaan
tersebut ke POLIKLINIK BEDAH RSUD CHASAN BOESORIE pada hari Kamis tanggal
12 Oktober 2023.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kalapas Medis

Dedy Setiawan dr. Hillary Leonly Mustamu

NIP. 19670228 1990 03 1 004 NIP. 19960508 202012 2 002