SURAT PERYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN RINGAN / BERAT

Nomor : 800 / / 424.072.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH RETNO LESTARI, M.Kes

NIP : 197104042006042019
Pangkat / Gol. : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Direktur RSUD Grati Kabupaten Pasuruan.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Alfis, S.Kep

NIP : 197104042006042099
Pangkat / Gol. : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Perawat Mahir

Berdasarkan Penelitian pada arsip kepegawaian yang bersangkutan benar belum pernah
melakukan pelanggaran atau dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang sesuai dengan
ketentuan Pasal 7 ayat (1) b dan (1) c Peraturan Pemerintah No. 53 Tahun 2010 tentang
Disiplin Pegawai Negeri, dan Hukuman Disiplin tingkat Berat sesuai dengan ketentuan Pasal
8 ayat 4 huruf (a), (b) dan (c) Peraturan Pemerintah No. 94 Tahun 2021. Oleh sebab itu yang
bersangkutan sudah memenuhi syarat untuk diusulkan mendapat Piagam Penghargaan
Satyalancana Karya Satya 10 Tahun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan pengajuan usulan
untuk mendapatkan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 29 September 2023

DIREKTUR RSUD GRATI
KABUPATEN PASURUAN

drg. DYAH RETNO LESTARI, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 197104042006042019
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA /
KESETIAAN / PENGABDIAN

1 Nama Lengkap Alfis, S.Kep

2 Tempat, tanggal lahir Tulungagung, 01 Maret 1996
3 NIP 197104042006042099
4 Pendidikan Terakhir S1
Pangkat dan Golongan Ruang Perawat Mahir
5
Terakhir
SK CPNS (No. dan Tanggal 813.3/622/424.081/2006. 22 Desember 2006
6
SK)
Jabatan Terakhir (No. dan Direktur RSUD Grati Kabupaten Pasuruan
7
Tanggal SK ) 821.2/230/424.103/2020. 30 April 2020
8 Jenis Kelamin Perempuan
Tanda Kehormatan yang sudah - Piagam Tanda Penghargaan Petugas
dimilki (Nomor. Tanggal dan Pelayanan Kesehatan Teladan oleh Bupati
9 Tahun Keppres) Pasuruan. 06 Desember 2008
- 440/565/HK/424.022/04.Perawat Puskesmas
Berprestasi. 27 Nopember 2004
Konversi NIP Baru dari BKN
10
Hukuman Disiplin
(Nomor, Tanggal dan Tahun
11
dijatuhi hukuman TMT s.d
selesai)
CLTN (Nomor, Tanggal dan
12
Tahun TMT s.d selesai)

DIREKTUR RSUD GRATI Pasuruan, 29 Agustus 2023

KABUPATEN PASURUAN Yang Bersangkutan

drg. DYAH RETNO LESTARI, M.Kes Alfis, S.Kep

NIP. 197104042006042019 NIP. 197104042006042099