PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833

Pare, 4 Desember 2010

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

Kepada
Yth. Direktur
Desa Nobo Nambaan Kec. Gampengrejo
Kabupaten Kediri
Di KEDIRI

005/ 9917 /418.67/2010

Penting
Undangan

Dalam rangka pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD

Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2010 dengan metode penunjukan langsung,
dengan ini kami mengundang perusahaan saudara untuk mengikuti proses pengadaan
dengan jadwal sebagai berikut :
1. Penjelasan / Aanwijzing :
Hari

Senin

Tanggal

2 Agustus 2010

Waktu

08.30 WIB s/d selesai

Tempat

RSUD Kabupaten Kediri

Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare Kediri

2. Pemasukan Penawaran / Pembukaan Penawaran :

Hari

Kamis

Tanggal

5 Agustus 2010

Waktu

08.30 WIB s/d selesai

Tempat

RSUD Kabupaten Kediri

Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare Kediri

Demikian atas kehadiran Saudara disampaikan terima kasih.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

RSUD KABUPATEN KEDIRI TA. 2010

Dr. A N D R I A
KETUA

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar
pada satuan kerja RSUD Kabupaten Kediri APBD Tahun Anggaran 2010 dengan ini menyatakan bahwa
saya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, dan penyelesaian pemasokan;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pare, 2 Agustus 2010
No

NAMA

I.

Drs. WIDHI SETYANTO

II.

Panitia Pengadaan

III.

JABATAN

TANDA TANGAN

Pejabat Pembuat
Komitmen

1 Dr. Andria

Ketua

2 Hadi Suwignyo, SE.

Sekretaris

3 Imron Nuryajid, SE.

Anggota

4 Revolisa Raft, BE.

Anggota

5 Rus Esthi Aji Nugroho, SE.

Anggota

...

.
.
.
.
.

Penyedia Barang / Jasa : CV. LINTAS ALAM

1

SUPRIONO

Direktur

..

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833

DAFTAR HADIR
HARI
TANGGAL
JAM
TEMPAT
ACARA

:
:
:
:
:

Senin
2 Agustus 2010
08.30 WIB s/d selesai
RSUD Kabupaten Kediri Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare
Penjelasan / Aanwijzing Pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar
RSUD Kabupaten Kediri TA 2010.

No

Nama

Jabatan

Dr. Andria

Ketua

Hadi Suwignyo, SE.

Sekretaris

Imron Nuryajid, SE.

Anggota

Revolisa Raft, BE

Anggota

Rus Esthi Aji Nugroho, SE.

Anggota

SUPRIONO

Direktur
CV. LINTAS ALAM

Tanda Tangan

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

RSUD KABUPATEN KEDIRI TA. 2010

Dr. A N D R I A
KETUA

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833

BERITA ACARA PENJELASAN

PENUNJUKAN LANGSUNG PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
PENGECATAN PAGAR RSUD KABUPATEN KEDIRI TA 2010
NOMOR : 445/ 6207 /418.67/2010
Pada hari ini Senin Tanggal Dua Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sepuluh pukul 08.30
WIB bertempat di Ruang Sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Kabupaten Kediri
telah melaksanakan Penjelasan Pekerjaan dalam rangka Pengdaan Jasa Pemborongan Pengecatan
Pagar RSUD Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2010 dan Peserta Penunjukan Langsung telah
mengerti, menerima dan menyepakati penjelasan dari Panitia Pengadaan Barang/Jasa yang
dituangkan dalam Dokumen Penunjukan Langsung Pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan
Pagar RSUD Kabupaten Kediri TA 2010.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan merupakan dokumen yang tidak terpisahkan dari
Dokumen Penunjukan Langsung Pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD
Kabupaten Kediri TA 2010.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA RSUD KABUPATEN KEDIRI

No

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

Dr. Andria

Ketua

Hadi Suwignyo, SE.

Sekretaris

Imron Nuryajid, SE.

Anggota

Revolisa Raft, BE

Anggota

Rus Esthi Aji Nugroho, SE.

Anggota

PENYEDIA BARANG/JASA
1

SUPRIONO

Direktur
CV LINTAS ALAM

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833

DOKUMEN PENGADAAN
JASA PEMBORONGAN PENGECATAN PAGAR
RSUD KABUPATEN KEDIRI TA 2010
NOMOR : 445/6060/418.67/2010

SYARAT UMUM
1. SYARAT-SYARAT CALON PELAKSANA PEKERJAAN
Calon pelaksana pekerjaan mampu dan bersedia melaksanakan Pekerjaan Pengadaan Jasa
Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2010 dan mempunyai
kelengkapan admnistrasi perusahaan berupa Akta Pendirian Perusahaan, Surat Izin Usaha Jasa
Konstruksi (SIUJK), Surat Keterangan Terdaftar, NPWP dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak.
2. SUMBER DANA
.
Sumber dana dari APBD Tahun Anggaran 2010 yang dibebankan pada DPA RSUD Kabupaten
Kediri.
3. LINGKUP PEKERJAAN
Pekerjaan Pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri Tahun
Anggaran 2010 dengan spesifikasi pekerjaan yang telah ditentukan.
4. SYARAT-SYARAT PENAWARAN
Surat penawaran disampaikan kepada Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Kabupaten Kediri TA
2010 Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare Kediri dengan terlebih dahulu mendapat penjelasan
pekerjaan (Aanwijzing) dari Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Kabupaten Kediri serta
dilampiri dengan :
a. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahan-perubahannya.
b. Foto copy NPWP, Surat Keterangan Terdaftar dan Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak
c. Foto copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi
d. Mengisi Formulir Kualifikasi
Surat Penawaran selambat-lambatnya diterima Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Kabupaten
Kediri tanggal 5 Agustus 2010, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Surat Penawaran bertanggal dan ditandatangani di atas materai oleh Pimpinan/Direktur
Utama atau penerima kuasanya.
b. Pada Surat Penawaran, tertulis jelas biaya yang ditawarkan baik dengan huruf maupun
angka.
c. Jangka Waktu pelaksanaan yang ditawarkan tidak melebihi yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan.

SYARAT-SYARAT ADMINISTRASI
PELAKSANAAN PEKERJAAN
a. Penyedia Jasa yang ditunjuk segera melaksanakan pekerjaan setelah diterimanya Surat
Perintah Kerja (SPK).
b. Dalam melaksanakan pekerjaan, penyedia jasa wajib mematuhi ketentuan dan syarat-syarat
yang telah ditentukan, apabila terdapat hal-hal yang menyimpang dari ketentuan yang telah
ditentukan harus melalui persetujuan Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Kabupaten
Kediri.
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan 30 (Tiga Puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal Surat
Perintah Kerja (SPK).
PEMERIKSAAN DAN PENYERAHAN PEKERJAAN
Pemeriksaan dan penyerahan hasil pekerjaan akan dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan
dan Penyerahan Hasil Pekerjaan.
SYARAT-SYARAT PEMBAYARAN
Pembayaran dilakukan setelah pekerjaan selesai 100 % dan diajukan kepada Pejabat Pembuat
Komitmen RSUD Kabupaten Kediri TA 2010.
SANKSI / DENDA
a. Apabila Pekerjaan Pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten
Kediri Tahun Anggaran 2010 tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu sebagaimana
disebutkan dalam SPK dan ternyata disebabkan oleh kesalahan rekanan tanpa adanya
alasan yang dapat kami terima, maka rekanan wajib membayar denda sebesar 1 o/oo (satu
perseribu) untuk setiap hari keterlambatan.
b. Apabila setelah besarnya sanksi mencapai batas maksimum tanggal yang disepakati dalam
SPK, rekanan masih belum dapat menyelesaikan Pekerjaan Pengadaan Jasa Pemborongan
Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2010 maka Pejabat Pembuat
Komitmen dapat menarik Surat Perintah Kerja tanpa adanya tuntutan ganti rugi apapun.
PAKET PEKERJAAN
Pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2010
PARE, 29 JULI 2010
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA RSUD KABUPATEN KEDIRI
KETUA

SEKRETARIS

dr. A N D R I A
NIP. 19610923 198903 2 005

HADI SUWIGNYO, SE.

NIP. 19670730 198911 1 001

Mengetahui :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD KABUPATEN KEDIRI TA 2010

Drs. WIDHI SETYANTO

NIP. 19660301 198603 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833

BERITA ACARA EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI PENAWARAN

PENUNJUKAN LANGSUNG PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
PENGECATAN PAGAR RSUD KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2010
NOMOR : 445/ 6377 /418.67/2010
Pada hari ini Jumat tanggal Enam bulan Agustus tahun dua ribu sepuluh, Panitia
Pengadaan Barang/Jasa RSUD Kabupaten Kediri TA 2010 yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Kediri Nomor : 445/266/418.67/2010 tanggal 14 Januari
2010, telah melaksanakan evaluasi, klarifikasi dan negosiasi penawaran dalam rangka
PENGADAAN JASA PEMBORONGAN PENGECATAN PAGAR RSUD KABUPATEN
KEDIRI TAHUN ANGGARAN 2010 dengan hasil sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan merupakan dokumen yang tidak terpisahkan dari
Dokumen Penunjukan Langsung PENGADAAN JASA PEMBORONGAN PENGECATAN
PAGAR RSUD KABUPATEN KEDIRI TAHUN ANGGARAN 2010, serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan mengikat kedua belah pihak.
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA RSUD KABUPATEN KEDIRI
No

Nama

Jabatan

Tanda Tangan

Dr. Andria

Ketua

Hadi Suwignyo, SE.

Sekretaris

Imron Nuryajid, SE.

Anggota

Revolisa Raft, BE

Anggota

Rus Esthi Aji Nugroho, SE.

Anggota

PENYEDIA BARANG
1

SUPRIONO

Direktur
CV LINTAS ALAM

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 445/ 6383 /418.67/2010

: Segera
:: Usulan Calon Penyedia Jasa

Pare, 9 Agustus 2010.

pada
Yth. Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Kabupaten Kediri TA. 2010.
di
PARE KEDIRI

Menindaklanjuti Berita Acara Hasil Evaluasi Klarifikasi dan Negosiasi

Penawaran Pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri
APBD 2010 Nomor : 445/6377/418.67/2010 tanggal 6 Agustus 2010, bersama ini
kami sampaikan usulan calon penyedia jasa pemborongan Pengecatan Pagar RSUD
Kabupaten Kediri APBD 2010, untuk mendapatkan penetapan sebagai berikut
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat Perusahaan
Harga Penawaran
Harga Negosiasi

:
:
:
:

CV. LINTAS ALAM

02.298.024.7-622.000
Desa Sobo Kec. Gampengrejo Kab. Kediri
Rp. 25.323.000,(Dua Puluh Lima Juta Tiga Ratus Dua Puluh Tiga Ribu
Rupiah)
: Rp. 20.555.000,(Dua Puluh Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu
Rupiah)

Demikian agar mendapatkan persetujuan penetapannya.

Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa

RSUD Kabupaten Kediri TA 2010

Dr. A N D R I A
NIP. 19610923 198903 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: 445/ 6384 /418.67/2010

: Segera
:: Penetapan Penyedia Jasa

Pare, 9 Agustus 2010.

Kepada
Yth. Sdr. Ketua Panitia Pengadaan
Barang/Jasa RSUD Kabupaten Kediri
di
PARE KEDIRI

Menindaklanjuti Surat Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD

Kabupaten Kediri Nomor : 445/6383/418.67/2010 tanggal 9 Agustus 2010 perihal
usulan calon penyedia jasa, setelah diadakan penelitian dengan seksama terhadap
persyaratan yang telah ditentukan, maka kami dapat menyetujui usulan penetapan
calon Pengadaan Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri
APBD 2010 sebagai berikut :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat Perusahaan
Harga Penawaran
Harga Negosiasi

:
:
:
:

CV. LINTAS ALAM

02.298.024.7-622.000
Desa Sobo Kec. Gampengrejo Kab. Kediri
Rp. 25.323.000,(Dua Puluh Lima Juta Tiga Ratus Dua Puluh Tiga Ribu
Rupiah)
: Rp. 20.555.000,(Dua Puluh Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Ribu
Rupiah)

Sehubungan dengan hal tersebut, maka akan segera diterbitkan Surat

Keputusan Penetapan Penyedia Jasa oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan Kepada
Pelaksana yang ditunjuk segera menyampaikan Surat Penyataan Kesanggupan Kerja.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RSUD KABUPATEN KEDIRI TA 2010

Drs. WIDHI SETYANTO

NIP. 19660301 198603 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Pare Kediri (64213)
Telp. (0354) 391718, 394956, 391169 Fax. 391833

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RSUD KABUPATEN KEDIRI TAHUN ANGGARAN 2010
NOMOR : 445/ 6385 /418.67/2010
TENTANG
PENUNJUKAN PENYEDIA JASA PEMBORONGAN
PENGECATAN PAGAR RSUD KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2010
Menimbang

a.

b.
Mengingat

1.
2.
7.

8.

9.

Bahwa Prosedur Pelelangan Pengadaan Jasa Pemborongan

Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri APBD Tahun Anggaran
2010 telah selesai dilaksanakan oleh panitia Pengadaan Barang/Jasa
sehingga dipandang perlu segera menetapkan/menunjuk pelaksana
pekerjaan barang/jasa tersebut.
Bahwa untuk melaksanakan kegiatan dimaksud dalam sub a diatas
perlu diterbitkan dengan Surat Penunjukan dari Pejabat Pembuat
Komitmen RSUD Kabupaten Kediri TA 2010.
Undang-undang RI Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah
Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Pusat dan Daerah;
Keputusan Presiden RI Nomor 42 Tahun 2002 Juncto Keputusan
Presiden Nomor 72 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Keputusan
Presiden Nomor 42 tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
Keputusan Presiden Nomor 61 Tahun 2004 tentang Perubahan atas
Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2006
Tentang Perubahan Keempat Atas Keputusan Presiden RI Nomor 80
Tahun 2003 Tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Instansi Pemerintah;

MEMUTUSKAN
Memperhatikan

Surat Ketua Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD Kabupaten Kediri TA

2010 Nomor : 445/6383/418.67/2010 tanggal 9 Agustus 2010 perihal
Usulan Calon Penyedia Jasa.

Menetapkan

KEPUTUSAN
PEJABAT
PEMBUAT
KOMITMEN
RSUD
KABUPATEN KEDIRI TAHUN ANGGARAN 2010 TENTANG
PENUNJUKAN PENYEDIA JASA PEMBORONGAN PENGECATAN
PAGAR RSUD KABUPATEN KEDIRI TAHUN ANGGARAN 2010.

PERTAMA

Menunjuk
Nama Perusahaan
Nama Direktur
Alamat
N.P.W.P
Harga Penawaran
Harga Negosiasi
Untuk Melaksanakan

:
:
:
:
:

CV. LINTAS ALAM

SUPRIONO
Desa Sobo Kec. Gampengrejo Kab. Kediri
02.298.024.7-622.000
Rp. 25.323.000,- (Dua Puluh Lima Juta Tiga
Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Rupiah)
: Rp. 20.555.000,- (Dua Puluh Juta Lima
Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)
: Pekerjaan Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten
Kediri TA. 2010

KEDUA

Perusahaan Penyedia Jasa yang telah ditunjuk sebagaimana tersebut

diatas diwajibkan untuk melaksanakan Pekerjaan Pengecatan Pagar
RSUD Kabupaten Kediri TA. 2010 sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku, serta persyaratan teknis dan administrasi yang ditetapkan.

KEEMPAT

a. Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

b. Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui
dan dilaksanakan.

Ditetapkan di : Pare
Pada tanggal : 9 Agustus 2010
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD KABUPATEN KEDIRI TAHUN ANGGARAN 2010

Drs. WIDHI SETYANTO

NIP. 19660301 198603 1 010

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No 1 Telp. (0354) 391718, 391169 Fax. 391833
PARE KEDIRI (64213) Email. Rsud_pare@pdpersi.co.id

SURAT PERINTAH KERJA

NOMOR : 445 /6481/ 418.67/ 2010

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Sepuluh, yang bertanda
tangan di bawah ini :
1.

Nama

: Drs. WIDHI SETYANTO

Jabatan

: Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Kabupaten Kediri TA. 2010

Alamat

: Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare Kediri

Dalam hal ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Kabupaten Kediri TA. 2010 yang
ditetapkan sesuai dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Kabupaten Kediri Nomor :
445/265/418.67/2010 tanggal 14 Januari 2010 Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat
Komitmen RSUD Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2009 bertindak untuk dan atas nama
RSUD Kabupaten Kediri yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.

Nama

: SUPRIONO

Perusahaan

: CV. LINTAS ALAM

Jabatan

: Direktur

Alamat

: Desa Sobo Kec. Gampengrejo Kab. Kediri

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur CV LINTAS ALAM, Sesuai Akta Notaris Paulus
Bingadiputra,SH. Nomor : 51 tanggal 24 Desember 1998 bertindak untuk dan atas nama CV.
LINTAS ALAM yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan Surat Keputusan Penunjukan Penyedia Jasa Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD
Kabupaten Kediri TA 2010 Nomor : 445/6385/418.67/2010 tanggal 9 Agustus 2010 PIHAK
PERTAMA memerintahkan kepada PIHAK KEDUA untuk segera melaksanakan pekerjaan :
Pekerjaan

: Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2010.

Harga

: Rp. 20.555.000,-

Sumber Dana

(Dua Puluh Juta Lima Ratus Lima Puluh Lima Rribu Rupiah)
: APBD RSUD Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2010.

Waktu Pelaksanaan

: 30 (Tiga Puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 10 Agustus

2010 sampai dengan 8 September 2010.

Syarat-syarat

1.

Pembayaran dilakukan setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan pekerjaan;

2.

Penyerahan pekerjaan paling lambat tanggal 8 September 2010 dan dilampiri dengan Berita
Acara Serah Terima Pekerjaan.

3.

Bila terjadi keterlambatan penyerahan pekerjaan, dikenakan sanksi denda sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari harga pekerjaan untuk setiap hari keterlambatan.

4.

Bila pekerjaan tidak sesuai dengan Surat Perintah Kerja, maka PIHAK PERTAMA berhak
menolak dengan resiko ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

5.

Bila dalam waktu penyelenggaraan pekerjaan terjadi hal-hal diluar dugaan atau kemampuan
PIHAK KEDUA karena Force Majeur yang merugikan PIHAK KEDUA, maka PIHAK
KEDUA dapat mengajukan/memintakan pertimbangan kepada PIHAK PERTAMA.

6.

Bila terjadi perselisihan maka diutamakan penyelesaian secara musyawarah.

7.

Bila tidak tercapai kesepakatan, maka kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan
Negeri Kediri.

8.

Segala beban Pajak dan Bea Materai sesuai peraturan yang berlaku, menjadi beban PIHAK
KEDUA.
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

PIHAK KEDUA
CV. LINTAS ALAM

PIHAK PERTAMA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
RSUD KABUPATEN KEDIRI TA 2009

SUPRIONO
DIREKTUR

Drs. WIDHI SETYANTO

NIP. 19660301 198603 1 010

Nomor
:
/LA/VIII/2010
Lampiran : Perihal
: PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Kabupaten Kediri TA 2010.
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare Kediri
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat Perusahaan
Telepon

:
:
:
:
:
:

SUPRIONO
Direktur
CV. LINTAS ALAM
02.298.024.7-622.000
Desa Sobo Kec. Gampengrejo Kab. Kediri
0354-7044855

Sehubungan dengan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Kabupaten Kediri Tahun
Anggaran 2010 Nomor : 445/6385/418.67/2010 tanggal 9 Agustus 2010 tentang :
Penunjukan Penyedia Jasa Pemborongan
Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri TA 2010
Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas sesuai
spesifikasi pekerjaan sampai selesai dalam jangka waktu 30 (Tiga Puluh) hari kalender, terhitung
sejak tanggal SPK diterbitkan.
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Kediri, 10 Agustus 2010
CV. LINTAS ALAM

SUPRIONO
Direktur

Kediri, 5 Agustus 2010

Nomor
:
/LA/VIII/2010
Lampiran : 1 Bendel
Perihal
: SURAT PENAWARAN
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Kabupaten Kediri TA 2010.
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare Kediri
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: SUPRIONO
Jabatan
: Direktur
Nama Perusahaan
: CV. LINTAS ALAM
NPWP
: 02.298.024.7-622.000
Alamat Perusahaan : Desa Sobo Kec. Gampengrejo Kab. Kediri
Telepon
: 0354-7044855
Setelah mempelajari seluruh isi dokumen Penunjukan Langsung Pengadaan Jasa Pemborongan
Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2010, sumber dana dari APBD
DPPA RSUD Kabupaten Kediri TA 2010, dengan ini menyatakan sanggup dan bersedia
melaksanakan pekerjaan dimaksud dengan harga penawaran sebesar Rp. 25.323.000,- (Dua
Puluh Lima Juta Tiga Ratus Dua Puluh Tiga Ribu Rupiah), harga tersebut sudah termasuk
pajak..
Demikian Surat Penawaran ini kami ajukan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
CV. LINTAS ALAM

SUPRIONO
Direktur

SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat Perusahaan
Telepon

:
:
:
:
:
:

SUPRIONO
Direktur
CV. LINTAS ALAM
02.298.024.7-622.000
Desa Sobo Kec. Gampengrejo Kab. Kediri
0354-7044855

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan permohonan kami
mengikuti pengadaan barang/jasa dengan proses Penunjukan Langsung Pengadaan Jasa
Pemborongan Pengecatan Pagar RSUD Kabupaten Kediri Tahun Anggaran 2010 kami
benar-benar akan :
1.
2.

Mentaati semua peraturan dan tata cara yang telah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan
Barang/Jasa RSUD Kabupaten Kediri TA. 2010.
Menerima semua keputusan hasil penilaian dari Panitia Pengadaan Barang/Jasa RSUD
Kabupaten Kediri TA. 2010.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Kediri, 5 Agustus 2010
CV. LINTAS ALAM

SUPRIONO
Direktur

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN
PENGECATAN PAGAR RSUD KABUPATEN KEDIRI
TAHUN ANGGARAN 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat Perusahaan
Telepon

:
:
:
:
:
:

SUPRIONO
Direktur
CV. LINTAS ALAM
02.298.024.7-622.000
Desa Sobo Kec. Gampengrejo Kab. Kediri
0354-7044855

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang dilaksanakan oleh
Proyek/Satuan Kerja RSUD Kabupaten Kediri TA 2010 maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses pengadaan JASA PEMBORONGAN PENGECATAN PAGAR
RSUD KABUPATEN KEDIRI TAHUN ANGGARAN 2010 sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Kediri, 5 Agustus 2010

CV. LINTAS ALAM

SUPRIONO
Direktur

Nomor
: 12/LA/IV/2010
Lampiran :
Perihal
: Pengajuan Pembayaran
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Kabupaten Kediri TA 2010.
Jl. Pahlawan Kusuma Bangsa No. 1 Pare Kediri
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Jabatan
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat Perusahaan
Telepon

:
:
:
:
:
:

SUPRIONO
Direktur
CV. LINTAS ALAM
02.298.024.7-622.000
Desa Sobo Kec. Gampengrejo Kab. Kediri
0354-7044855

Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan Pembuatan Saluran Air (SPAL) RSUD Kabupaten
Kediri TA 2010 maka dengan kami mengajukan permohonan pembayaran atas pekerjaan tersebut
yaitu sebesar Rp. Rp. 7.875.000,- (Tuju juta delapan ratus tuju puluh lima ribu rupiah)
Demikian untuk menjadikan periksa.

Kediri, 6 April 2010

CV. LINTAS ALAM

SUPRIONO
Direktur

Formulir Penilaian Kualifikasi (c)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

SUPRIONO

Jabatan

Direktur

Bertindak untuk
dan atas nama

CV. LINTAS ALAM

Alamat

Ds. Sobo Nambaan Kecamatan Gampengrejo Kabupaten Kediri

Telepon/Fax

0354 7044855 081335741932

Email

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta Paulus
Bingadiputra, SH. Nomor : 51 Tahun 1998 tanggal 24 Desember 1998.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1.

Umum
Nama (PT/CV/Firma/
1. Koperasi/Kemitraan/
Perorangan) [pilih yang sesuai]
2.

CV. LINTAS ALAM

Status
[tidak
diisi
jika
:
Kemitraan/orang perseorangan]
Alamat

3. No. Telepon

Pusat

Cabang

Ds. Sobo Nambaan Kecamatan

Kabupaten Kediri

Gampengrejo

: 0354 7044855 081335741932

No. Fax

: -

E-Mail

: -

B. Izin Usaha
No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP*

: 1-0131131-418-2-001336 Tanggal 1 Desember 2007

Masa berlaku izin usaha

: 1 Desember 2010

Instansi pemberi izin usaha

: Pemda Kabupaten Kediri

* Pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta

51

b. Tanggal

24 Desember 1998

c. Nama Notaris

PAULUS BINGADIPUTRA, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

D. Pengurus
1.

Komisaris
No.

2.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Perusahaan

Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No.
1

Nama
SUPRIONO

No. KTP
12.05.12.13.250563.00705

Jabatan dalam Perusahaan

Direktur/PJB

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
No.

2.

Nama

No. KTP

Alamat

Persentase

1.

SUPRIONO

12.05.12.13.250563.00705

Ds. Sobo Nambaan

Kecamatan
Gampengrejo
Kabupaten Kediri

70 %

2.

LUCKY
TARIANINGTYAS

12.05.12.13.250274.00329

Ds. Sobo Nambaan

Kecamatan
Gampengrejo
Kabupaten Kediri

30 %

Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Bukti Pelunasan
Nomor/Tanggal

Pajak

Tahun

terakhir

3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan terakhir

Nomor/ Tanggal

02.298.239.1-655.000

Terlampir

Terlampir

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari
ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi
perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kediri, 5 Agustus 2010

CV. LINTAS ALAM

SUPRIONO
Direktur