KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA

POLIKLINIK KESEHATAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIA TERNATE
Alamat : Jln. Pengayoman No.1 Kel. Jambula Pulau Ternate
Email : ternatelapas@yahoo.co.id
Ternate, 05. 05. 2019

Nomor : W29.PAS.01-PK.01.02-
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Rekomendasi

Yth :
Kepada Lembaga Pemasyarakan Klas IIA Ternate
Di _
Ternate

Bersama ini dengan hormat Kami Perawat LAPAS Klas IIA Ternate menerangkan
bahwa Warga Binaan atas nama :

Nama : USMAN SARAHAN

Tanggal Lahir : WEDA,01 JANUARI 1968
No. Register : B1.59 ./2016
Perkara Pasal : 81 UU NO 35/2014
Pidana : 8 TAHUN
Expirasi : 24.10.2022
Alamat : LAPAS Klas IIA Ternate

Berdasarkan hasil pemeriksaan petugas Kesehatan LAPAS Klas IIA Ternate pada
wbp yang sakit dengan keluhan ,nyeri persendian ,pusing, , tidak bisa berjalan, maka kami
petugas Perawat LAPAS Klas IIA Ternate merekomendasikan kepada Kapala Lembaga
Pemasyarakatan Klas IIA Ternate untuk memberikan ijin pada Warga Binaan tersebut agar
mendapatkan perawatan lebih lanjut ke Puskesmas perawatan jambula Ternate pada hari rabu
tanggal, 24 april 2019.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diperiksa Perawat
KASI BINADIK Klinik Kesehatan LAPAS Klas IIA Ternate

MANSUR RUMADAUL, SH WA VIVI MARNI SYARIF

Nip.19670430 199103 1 003 Nip.19840303 200912 2 002