KUISIONER INVESTIGAS KERACUNAN MAKANAN

1. Identitas Responden
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………
Umur : …….....Tahun…………Bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
NIK : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
RT/RW…………………………….. No Rumah……………………………………..
Kelurahan……………………….. Desa……………………………………………..
Kecamatan………………………. Kabupaten…………………………………….
Provinsi……………………………
No. tel :………………………………………………………………
2. Mengalami Gejala Sakit : Ya Tidak
3. Riwayat Kejadian :
Hari : ………………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………………
Jam Saat Makan/Minum : ………………………………………………………………………
Jam Saat Timbul Gejala Setelah Makan/Minum : ………………………………………………………………………
4. Gejala dan Keluhan Yang Timbul (Lingkari yang sesuai)
Ada Gejala yang dirasakan :
Pusing Sesak Nafas
Muntah Gatal
Mencret Mata Merah
Mual Kembung
Sakit Perut dll, Sebutkan……………………………………………………………………………………..
Demam ………………………………………………………………………………………………………….
5. Jenis Makanan yang dikonsumsi
Sebutkan Jenis Makanan dan Minuman yang dikonsumsi saat acara/kegiatan. Lingkari Pilihan Ya/Tidak.
a………………………..…………………………………..Ya / Tidak.
b. …………………………………………………………..Ya / Tidak.
c. …………………………………………………………..Ya / Tidak.
d. …………………………………………………………..Ya / Tidak.
e. …………………………………………………………..Ya / Tidak.
f. ……………………….…………………………………..Ya / Tidak.
g. …………………………………………………………..Ya / Tidak.
h. …………………………………………………………..Ya / Tidak.
i. ……………………………..……………………………..Ya / Tidak.
Apakah diantara jenis makanan/minuman yang dimakan tersebut ada yang terasa basi/ aneh,
sebutkan……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Hasil Pemeriksaan Lab……………………………………………………………………………………………………………………….
7. Riwayat Pengobatan
Tindakan Pengobatan yang sudah dilakukan:
a. Minum Obat sendiri : Ya Tidak
b. Berobat ke Posko Penanganan Keracunan : Ya Tidak
c. Berobat ke Puskesmas : Ya Tidak
d. Berobat ke Rumah Sakit : Ya Tidak
e. Tidak Berobat : Ya Tidak
f. Waktu datang berobat : Tgl: Jam:
g. Sebutkan Obat yang dikonsumsi : …………………………………………………………………………………………………….
8. Apakah Makanan dibawa pulang? Jika Ya, siapa yang konsumsi?
a. Nama : …………………………………………………………………………………….
b. Umur : …………………………………………………………………………………….
c. Apakah mengalami gejala sakit : Ya Tidak
………………………………..,2022
Informan/Responden Chief Investigator Co.Investigator

…………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….