FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KASUS CAMPAK

PUSKESMAS : TGL TERIMA INFO :

NAMA PENDERITA : TGL PE :
ALAMAT :
KASUS KLINIS
UMUR STATUS IMUNISASI CAMPAK TGL TIMBUL DIBERI VIT. A
NAMA NAMA KEPALA CAMPAK
NO ALAMAT Ket
PENDERITA KELUARGA
L P YA TIDAK BERAPA KALI TIDAK DEMAM RASH Y/T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui Tarakan, --------------------

Kepala Puskesmas Pantai Amal Pemegang Program
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTAI AMAL
Jl. Sei Kayan Pantai Amal Lama RT.03, No Telp. (0551) 5511104
TARAKAN
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KASUS CAMPAK
PUSKESMAS PANTAI AMAL
TAHUN 2019
Puskesmas : Pantai Amal Tgl Terima Info : 03 Januari 2019
Nama Penderita : Juli Ardiansyah Tgl PE : 04 Januari 2019
Kepala Keluarga : Baharuddin Alamat : RT. 10 Kel. Pantai Amal
KASUS KLINIS STATUS IMUNISASI DIBERI
UMUR TGL TIMBUL
CAMPAK CAMPAK VIT. A
NO NAMA NAMA KK ALAMAT KET
L P YA TIDAK JUMLAH TIDAK DEMAM RASH
Y/T
Baharuddin 31 Th √
Samsinar 30Th √
Juli Ardiansyah 5 Bl √ 31-Dec-18 2-Jan-19 Y
1 HJ. Senna Tang 51 Th Baharuddin RT. 10 √
Asdar 20 Th √
Irwan 23 Th √
Aris 40 Th √
Saeni 31 Th √
Indah 35 Th √
Junasri 17 Th √
2 Nursalfiani 16 Th Saeni RT. 10 √
Sartika 9 Th √ 2 Kali
Afdal 10 Th √ 2 Kali
Masni 20 Th √
Linda Sari 18 Th √
3 Jusma RT. 10
Jusman 20 Th √
Samsuddin 37 Th √
4 Rani 23 Th Samsuddin RT. 10 √
Sakila 6 Th √ 2 Kali
Abdul Sukma 37 Th √
Yuli 25 Th √
5 Abdul Sukma RT. 10
Nur Anisa 7 Th √ 2 Kali
Bambang 5 Th √ 1 Kali
Emmang 25 Th √
Tika 23 Th √
6 Emmang RT.10
6 Emmang RT.10
Deswa 5 Th √ 2 Kali
Kaela 2 Th √ 2 Kali

Abu 32 Th √
7 Tina 25 Th √
Abu RT. 10
Khaerul 14 Th √
8 Hawiyah 40 Th √ 1 Kali
Edo 25 Th √
9 Edo RT.10
Eda 23 Th √
Boni 5 Th √ 2 Kali
Santi √
Fatmawati 16 Th √
10 Boni RT. 10
Susan 12 Th √
Fikri 9 Th √ 2 Kali
Fahri 3 Th √ 2 Kali
Samsudalin 30 Th √
Samsidar 30 Th √
11 Marsyanda 11 Th Samsudalin RT. 10 √ 2 Kali
Jumasra 7 Th √ 2 Kali
M. Ridwan 3 Bl √

Mengetahui Tarakan, 10 Januari 2019

Kepala Puskesmas Pantai Amal Pemegang Program

drg. Ummi Wajdiyah Irsal, SKM

NIP. 19781017 200604 2 012 NIP. 19861027 201101 1 001
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTAI AMAL
Jl. Sei Kayan Pantai Amal Lama RT.03, No Telp. (0551) 5511104
TARAKAN
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KASUS CAMPAK
PUSKESMAS PANTAI AMAL
TAHUN 2019
Puskesmas : Pantai Amal Tgl Terima Info : 06 Mei 2019
Nama Penderita : Suci Aqila Tgl PE : 07 Mei 2019
Kepala Keluarga : Nasir Alamat : RT. 10 Kel. Pantai Amal
KASUS KLINIS STATUS IMUNISASI DIBERI
UMUR TGL TIMBUL
CAMPAK CAMPAK VIT. A
NO NAMA NAMA KK ALAMAT KET
L P YA TIDAK JUMLAH TIDAK DEMAM RASH
Y/T
Suci Aqila 02 Th √ 2 Kali 28 April 2019 30 April 2019 √
1 Nasir RT. 10
Aprilia 08Th √ 2 Kali
2 Bayu 04 Bl Risman RT. 10 √
3 Nur Aisyah 04 Th Candu √ 3 Kali
RT. 10
Vikra 02 Th √ 2 Kali
4 Masnu Alam
Afifah 01 Bl √
5 Andi Maulana 01 Bl Jumadi RT. 10 √
6 Irsyad 02 Th Anisa √ 2 Kali
7 Naira 03 Bl Madi √
8 Sakira 01 Bl Sudirman RT. 10 √
9 Muh. Rasya 02 Th Alimuddin √ 2 Kali

Mengetahui Tarakan, 16 Mei 2019

Kepala Puskesmas Pantai Amal Pemegang Program

drg. Ummi Wajdiyah Irsal, SKM

NIP. 19781017 200604 2 012 NIP. 19861027 201101 1 001
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTAI AMAL
Jl. Sei Kayan Pantai Amal Lama RT.03, No Telp. (0551) 5511104
TARAKAN
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KASUS CAMPAK
PUSKESMAS PANTAI AMAL
TAHUN 2019
Puskesmas : Pantai Amal Tgl Terima Info : 11 Juli 2019
Nama Penderita : Ahmad Fathur Ramadhan Tgl PE : 12 Juli 2019
Kepala Keluarga : Ahmad Syafril Gunawan Alamat : RT. 11 Kel. Pantai Amal
KASUS KLINIS STATUS IMUNISASI DIBERI
UMUR TGL TIMBUL
CAMPAK CAMPAK VIT. A
NO NAMA NAMA KK ALAMAT KET
L P YA TIDAK JUMLAH TIDAK DEMAM RASH
Y/T
Ahmad Fatur Ke Posyandu Sampai
1 2 Th Ahmad Syahril Gunawan √ √ 04 Juli 2019 05 Juli 2019 √
Ramadhan Umur 6 Bulan
2 Nurul Fatiha 3 Th Ahmad Nursetiawan √ √
3 Faeza 1 Th Muh. Amir √ √
Riswan 7 Bl √
4 Ancu RT. 11
Muh. Rasya 6 Th √ 1 Kali
5 Muh. Miftahul 1 Th Putra Bintang √ 1 Kali
6 Naura 1 Th Anwar √ √
7 Aina Atalita 2 Th Jupriadi √ 1 Kali
8 Khadija 1.8 Th Sohid √ √

Mengetahui Tarakan, 13 Juli 2019

Kepala Puskesmas Pantai Amal Pemegang Program

drg. Ummi Wajdiyah Irsal, SKM

NIP. 19781017 200604 2 012 NIP. 19861027 201101 1 001
 PEMERINTAH KOTA TARAKAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANTAI AMAL
Jl. Sei Kayan Pantai Amal Lama RT.03, No Telp. (0551) 5511104
TARAKAN
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KASUS CAMPAK
PUSKESMAS PANTAI AMAL
TAHUN 2019
Puskesmas : Pantai Amal Tgl Terima Info : 07 Oktober 2019
Nama Penderita : Muh. Khazizul Habibi Tgl PE : 08 Oktober 2019
Kepala Keluarga : Hamri Alamat : RT. 04 Kel. Pantai Amal

KASUS KLINIS STATUS IMUNISASI DIBERI

UMUR TGL TIMBUL
NO NAMA NAMA KK ALAMAT CAMPAK CAMPAK VIT. A KET
L P YA TIDAK JUMLAH TIDAK DEMAM RASH Y/T
Muh. Khazizul Habibi 1 Th √ 2 Kali 3-Oct-19 5-Oct-19 Y
1 Hamri
Nur Khaliza 4 Th √ 2 Kali
Agustina 1 Th √ 1 Kali
2 Hamja
Ratul 1 Th √ 1 Kali
Putri Arsyi 4 Th RT. 04 √ 2 Kali
3 Herman
Harfan 3 Th √ 2 Kali
Candra 3 Th √ 2 Kali
4 Gilbert 1 Th Hamzah √ 1 Kali
Azumi Azzahra 4 Bln √ Belum cukup umur

Mengetahui Tarakan, 16 Oktober 2019

Kepala Puskesmas Pantai Amal Pemegang Program

drg. Ummi Wajdiyah Irsal, SKM

NIP. 19781017 200604 2 012 NIP. 19861027 201101 1 001