Anda di halaman 1dari 2

Contoh Surat Panggilan Kepada Saksi oleh Penyidik

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA


DAERAH JAWA TIMUR
WILAYAH MALANG
____________________________
PRO JUSTITIA
SURAT PANGGILAN
No. Pol.: S.Pgl/............................
Pertimbangan
:
Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana,
dipandang perlu memanggil seseorang untuk didengar keterangannya.
Dasar
:
1. Pasal 7 Ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 Ayat (1) dan (2) serta, Pasal 112
KUHAP.
2. Pasal 16 Ayat (1) huruf f UU RI No. 2 tahun 2002
3. Laporan Polisi No.Pol ........................................................
MEMANGGIL
Nama
: .....................................................................
Jenis Kelamin
: .....................................................................
Tempat/Tgl Lahir
: .....................................................................
Agama
: .....................................................................
Pekerjaan
: .....................................................................
Kewarganegaraan
: .....................................................................
Alamat
: .....................................................................
Untuk
:
Hadir menemui Penyidik ......................................................................., Penyidik
Pembantu
...............................................................................,
di
ruang
...............................................................,
Jl..............................,
No.
Telp................................................,
pada
hari
.................tanggal....,
pukul..................... untuk didengar keterangannya sebagai saksi dalam perkara
tindak
pidana................,
sebagaimana
dimaksud
dalam
Pasal..................................................
Malang, ........................ 2013
A.n. KEPALA KEPOLISIAN WILAYAH MALANG
KABAG. OPS
U.b.
KASUBAG. RESKRIM
Selaku Penyidik
ANDIKA GUNAWAN,S.H.,M.H.
KOMPOL NRP .......................

Pada hari ini .......... tanggal........ 2013, 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan ini
telah diterima.
Yang Menerima
Yang Menyerahkan
( ..........................................)
BRIGPOL NRP .....................

Budi Sampurno

PERHATIAN : Barang Siapa yang dengan melawan hukum tidak hadir sesudah
dipanggil menurut uU dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP

Anda mungkin juga menyukai