Pada hari ini .......... tanggal........ 2013, 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan ini
telah diterima.
Yang Menerima
Yang Menyerahkan
( ..........................................)
BRIGPOL NRP .....................
Budi Sampurno
PERHATIAN : Barang Siapa yang dengan melawan hukum tidak hadir sesudah
dipanggil menurut uU dapat dituntut berdasarkan ketentuan Pasal 216 KUHP