KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA

KANTOR IMIGRASI KELAS I TPI TERNATE
Jl.SKSD Palapa, Ternate Telp. 123456789 Faks. 111213
Laman : ternate.com/ Surel: ternate@

“UNTUKKEADILAN”

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DI TKP

Nomor : BAP-TKP/........../2022/INTELDAKIM/(Nama Kanim…)

-------------Pada hari ini ……tanggal……(……), bulan……, tahun 2018, Pukul…….WIB, saya: ----
----------------------------: …….(Isi Nama lengkap Penyidik) ……...:---------------------

Pangkat dan Golongan, Penata Muda Tk.I (III/b), NIP. ………., selaku Penyidik Pegawai Negeri
Sipil dari Kantor Imigrasi Kelas I ………., bersama-sama dengan: --------------------------------
1. Nama : …(isi identitas penyidik lainnya)…
Pangkat/ Gol. : …….
NIP : .......
Jabatan : …….
2. Nama : ……
Pangkat/ Gol. : …….
NIP : .......
Jabatan : …….
3. Nama : ……
Pangkat/ Gol. : …….
NIP : .......
Jabatan : …….

-------------Masing-masing bertugas di Kantor Imigrasi Kelas I ……….., berdasarkan : -------------

1. Laporan Keimigrasian Nomor: LK/… /20../…….., Tanggal……..
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SPRINTDIK/…../INTELDAKIM/….......,
Tanggal……

-------------Telah mendatangi dan memasuki Tempat Kejadian Perkara (TKP) berupa (rumah/
tempat-tempat tertutup lainnya/ tempat terbuka)……. Di Jalan……, untuk melakukan tindakan
sebagai berikut:
1. Mengecek kebenaran laporan yang telah diterima.
2. Melakukan pengecekan keadaan lokasi dan atau barang bukti.
3. Melakukan kegiatan pengolahan TKP untuk mencari dan mencatat serta
mengumpulkan Barang Bukti.
4. Mengambil dan membawa Barang Bukti.
5. Meminta keterangan para Saksi dan atau Tersangka.

-------------Pelaksanaannya telah disetujui/ tidak disetujui oleh Pemilik/ Penghuni rumah: --------
1. Nama : …….
Tempat/ tanggal lahir : ……..
Kewarganegaraan : ........
Agama : …….
Pekerjaan : …….
Alamat : …….

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama : ……
Pekerjaan : …….
Alamat : .......

2. Nama : ……
Pekerjaan : …….
Alamat : .......
-------------Demikian Berita Acara Pemeriksaan di TKP ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani di……. Pada tanggal, bulan,
dan tahun tersebut di atas.------------------------------------------------------------------------------------

Yang Memeriksa TKP,

Pemilik/ Penghuni Rumah Penyidik Pegawai Negeri Sipil

(Nama lengkap) (Nama lengkap)

NIP. …………………..

Saksi-saksi

1. ……………………………………. 2. …………………………………………
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
KANTOR IMIGRASI KELAS I TPI TERNATE
Jl.SKSD Palapa, Ternate Telp. 123456789 Faks. 111213
Laman : ternate.com/ Surel: ternate@

“UNTUKKEADILAN”

SURAT PANGGILAN
Nomor: ……….

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara

tindak pidana di bidang Keimigrasian, perlu memanggil seseorang untuk
didengar keterangannya.

Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11 pasal 112 ayat (1) dan ayat (2)
dan Pasal 113 Undang-Undang No. 8 tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana;
2. Pasal 106, Undang – Undang RI No. 6 Tahun 2011 tentang
Keimigrasian;
3. Laporan Keimigrasian Nomor: ……. Tanggal………..
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……… Tanggal ………….

MEMANGGIL

Nama :
Tempat/ Tanggal :
Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat

U n t u k : 1. Menghadap kepada ………(nama)……… di Kantor Imigrasi Kelas I ……,

Ruang …………….Jalan ……(alamat)………. pada hari Selasa, tanggal 05
April 2017 Pukul…............WITA, untuk didengar keterangannya sebagai
saksi/ saksi terlapor/ tersangka* (*=pilih salah satu) dalam perkara
tindak pidana keimigrasian dugaan telah dengan sengaja
menyalahgunakan atau melakukan kegiatan yang tidak sesuai dengan
maksud dan tujuan pemberian izin tinggal yang diberikan kepadanya,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 122 huruf a, Undang-Undang No.
6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian.

2. Apabila memiliki dokumen ataupun bukti yang berkaitan dengan

perkara tersebut mohon untuk dibawa.

Badung, April 2018

Mengetahui,
KEPALA KANTOR
Selaku Atasan
Penyidik Pegawai Negeri Sipil
Penyidik Pegawai Negeri Sipil

(Nama)
NIP. … (Nama)
NIP. …
Pada hari Selasa tanggal 05 April 2018, 1 (satu) lembar Surat Panggilan ini telah diterima oleh
yang bersangkutan.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

ttd ttd
(…Nama…….) (.........Nama…...........)

Perhatian : ”Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak datang

sesudah dipanggil menurut Undang - undang dapat dituntut
berdasarkanketentuanpasal216KUHP”.
Catatan : 1. Untuk konfirmasi hubungi …….(Nama Penyidik)….. dengan No.
Telp……….
2. Berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali
pada :
No. Hari Tanggal Pukul Tanda Tangan
Yang dipanggil Penyidik
1.
2.
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
KANTOR IMIGRASI KELAS I TPI TERNATE
Jl.SKSD Palapa, Ternate Telp. 123456789 Faks. 111213
Laman : ternate.com/ Surel: ternate@

“UNTUKKEADILAN”

SURAT PANGGILAN
Nomor: ……….

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara

tindak pidana di bidang Keimigrasian, perlu memanggil seseorang untuk
didengar keterangannya.

Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf g, Pasal 11 pasal 112 ayat (1) dan ayat (2)
dan Pasal 113 Undang-Undang No. 8 tahun 1981 tentang Hukum
Acara Pidana;
2. Pasal 106, Undang – Undang RI No. 6 Tahun 2011 tentang
Keimigrasian;
3. Laporan Keimigrasian Nomor: ……. Tanggal………..
4. Surat Perintah Penyidikan Nomor: ……… Tanggal ………….

MEMANGGIL

Nama :
Tempat/ Tanggal :
Lahir :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat

U n t u k : 1. Menghadap kepada ………(nama)……… di Kantor Imigrasi Kelas I ……,

Ruang …………….Jalan ……(alamat)………. pada hari Selasa, tanggal 05
April 2017 Pukul…............WITA, untuk didengar keterangannya sebagai
saksi/ saksi terlapor/ tersangka* (*=pilih salah satu) dalam perkara
tindak pidana keimigrasian dugaan telah dengan sengaja
menyalahgunakan atau melakukan kegiatan yang tidak sesuai dengan
maksud dan tujuan pemberian izin tinggal yang diberikan kepadanya,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 122 huruf a, Undang-Undang No.
6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian.

2. Apabila memiliki dokumen ataupun bukti yang berkaitan dengan

perkara tersebut mohon untuk dibawa.

Badung, April 2018

Mengetahui,
KEPALA KANTOR
Selaku Atasan
Penyidik Pegawai Negeri Sipil
Penyidik Pegawai Negeri Sipil

(Nama)
NIP. … (Nama)
NIP. …
Pada hari Selasa tanggal 05 April 2018, 1 (satu) lembar Surat Panggilan ini telah diterima oleh
yang bersangkutan.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

ttd ttd
(…Nama…….) (.........Nama…...........)

Perhatian : ”Barang siapa yang dengan melawan hukum tidak datang

sesudah dipanggil menurut Undang - undang dapat dituntut
berdasarkanketentuanpasal216KUHP”.
Catatan : 3. Untuk konfirmasi hubungi …….(Nama Penyidik)….. dengan No.
Telp……….
4. Berhubung pemeriksaan belum selesai, agar datang kembali
pada :
No. Hari Tanggal Pukul Tanda Tangan
Yang dipanggil Penyidik
1.
2.
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
KANTOR IMIGRASI KELAS I TPI TERNATE
Jl.SKSD Palapa, Ternate Telp. 123456789 Faks. 111213
Laman : ternate.com/ Surel: ternate@

“UNTUKKEADILAN”

SURAT UNDANGAN
Nomor: SU1/001/I/IV/2023/INTELDAKIM/KANTOR IMIGRASI KELAS I TPI
TERNATE

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan perkara

tindak pidana di bidang Keimigrasian, perlu mengundang seseorang ahli
untuk didengar keterangannya.
Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), Pasal 109, dan Pasal 184 ayat
(1) huruf b, Undang-Undang No. 8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana;
2. Undang – Undang RI No. 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian;
3. Laporan Keimigrasian Nomor: LK/101/III/2023/INTELDAKIM Tanggal 28
Maret 2023.

MENGUNDANG

Nama : Rena
Tempat/ Tanggal : Medan, 4 Juli 1996
Lahir Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Kadiv Imigrasi Kanwil Maluku Utara
Alamat : Komplek Imigrasi Ternate

Untuk : 1. Datang ke Kantor Imigrasi Kelas I T P I T e r n a t e , pada hari Selasa,

tanggal 05 April 2017 Jam 14.00 WITA, untuk didengar keterangannya
sebagai ahli oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil Kantor Imigrasi Kelas I
TPI Ternate dalam perkara tindak pidana keimigrasian dugaan telah
dengan sengaja menyalahgunakan atau melakukan kegiatan yang tidak
sesuai dengan maksud dan tujuan pemberian izin tinggal yang
diberikan kepadanya, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 122 huruf a,
Undang-Undang No. 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian.

2. Apabila memiliki dokumen ataupun bukti yang berkaitan dengan

perkara tersebut mohon untuk dibawa.

Badung, 0 3 April 2023

Mengetahui,
KEPALA KANTOR
Selaku Atasan
Penyidik Pegawai Negeri Sipil Penyidik Pegawai Negeri Sipil

RHAMA BAMBANG
NIP. 19851234 202411 1 001 NIP. 20001156 202512 1 001
Pada hari Selasa tanggal 05 April 2018, 1 (satu) lembar Surat Undangan ini telah diterima oleh yang
bersangkutan.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

(RENA) (BAMBANG)
 KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH MALUKU UTARA
KANTOR IMIGRASI KELAS I TPI TERNATE
Jl.SKSD Palapa, Ternate Telp. 123456789 Faks. 111213
Laman : ternate.com/ Surel: ternate@

Kepada : Yth. Kepala Kantor Imigrasi Kelas I TPI Ternate

Dari : Kepala Bidang Intelijen dan Penindakan Keimigrasian
Hari/ tanggal : Selasa/5 April 2023
Sifat : Penting
Perihal : Undangan sebagai ahli dalam perkara tindak pidana keimigrasian an
Tony alias Osborne Mollie

Bahwa untuk kepentingan penyidikan perkara tindak pidana di bidang

Keimigrasian terhadap 1 (satu) orang Warga Negara Asing dengan identitas sebagai
berikut:

Nama : a.n. TONY Alias OSBORNE MOLLIE

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
TTL : MANCHESTER/ 10 JULI 1984
Pekerjaan :-
Kewarganegaraan : INGGRIS
Agama : KRISTEN
Alamat (Indonesia) : SANGAJI, KEC. TERNATE UTARA
Ancaman pidana : Tindak Pidana Keimigrasian sebagaimana diatur dalam
Pasal 121 huruf b dan Pasal 130

Bersama ini dengan hormat dimohon kiranya Kepala Kantor berkenan

mengundang Pejabat Struktural pada Kantor Imigrasi Kelas I TPI Ternate sebagai ahli
dalam perkara tindak pidana keimigrasian an TONY Alias OSBORNE MOLLIE
sebagaimana tersebut diatas yang diduga telah dengan sengaja menggunakan Visa
atau Tanda Masuk atau Izin Tinggal palsu atau yang dipalsukan untuk masuk Atau
keluar atau berada di Wilayah Indonesia, sebagaimana dimaksud dalam pasal 121 huruf
b dan Diduga dengan sengaja dan melawan hukum menguasai Dokumen Perjalanan
atau Dokumen Keimigrasian lainnya milik orang lain, sebagaimana dimaksud dalam
pasal 130, Undang-Undang No. 6 Tahun 2011 tentang Keimigrasian untuk didengar
keterangannya pada:

Hari/ tanggal : Selasa/ 5 April 2023

Waktu : 10.00 WIB - selesai
Tempat : Kantor Imigrasi Kelas I TPI Ternate
Alamat : Jl. SKSD Palapa No. 388, Kelurahan Kalumpang, Kecamatan
Kota Ternate Tengah, Kota Ternate, Maluku Utara

Demikian untuk disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Kasi Inteldakim,

ttd

ARJUNA
NIP 19963210 202512 1 001