KORP SURAT

SURAT KETERANGAN SAKSI/ KRONOLOGIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Adalah pihak perusahaan PT ……………………., menyatakan bahwa telah terjadi kecelakaan

atas,
Nama :
No. KPJ :
Jabatan :

dimana pada tempat kecelakaan tersebut terdapat saksi yang berada di tempat kejadian
kecelakaan,
Nama :
No. KTP :
Alamat :

Selanjutnya disebut SAKSI PERTAMA.

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Selanjutnya disebut SAKSI KEDUA.

Uraian kejadian :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Uraikan/kronologis kejadian selengkap-lengkapnya meliputi tanggal kecelakaan, jam, tempat,
(jika kecelakaan di jalan raya dituliskan kecelakaannya terjadi di jalan apa, dalam rangka apa,
darimana menuju kemana), bagian anggota tubuh yang mengalami kecelakaan, dan lain-lain
yang berhubungan dengan kecelakaan).

Demikian Surat Keterangan Saksi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika di kemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang
berlaku (Pasal 242 KUHP), dan wajib mengembalikan uang santunan yang telah dibayarkan.

………………, …………………….

Mengetahui,

Saksi 1, ( ………………….. )
…………………..
Direktur

Saksi 2, ( ………………….. )

(Surat keterangan dibuat di atas kop surat, kedua orang saksi menandatangani Surat Keterangan
ini diatas materai Rp. 6.000 diketahui pimpinan/direktur perusahaan dan dilampiri fotocopy KTP 2
orang saksi dan pimpinan/direktur yang masih berlaku)