1.

Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu ha katas tanah / sertifikat ;
2. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar permohonan setifikat ini adalah betul-
betul yang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah
dimaksud setelah dibuatnya peryataan ini dana tau telah diterbitkan sertifikat maka
diyatakan tidak berlaku.

Surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
dibenarkan dalam peryataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
sepenhnya dan bersedia melibatkan pihak kementrian Agraria dan tata ruang/badan pertahanan
nasional, dan saya bersedia sertifikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Saksi – saksi : ……………………,………

1. Yang membuat peryataan

………….........

2. Matrei 10.000

…………....

………………………

Mengetahui,
Ketua RT ….. RW …. Lurah

(……………………..) (……………….)