Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

KECAMATAN IPUH
DESA TIRTA MULYA
Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko
Kode Pos : 38364

SURAT PENGANTAR IJIN KERAMAIAN


Nomor : 331/15/X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tirta Mulya, Kecamatan
Ipuh, Kabupaten Mukomuko, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : ARIFIN
2. Tempat / tgl. lahir : Jakarta, 4 Juni 1980
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Desa Tirta Mulya, Kecamatan Ipuh, Kabupaten
Mukomuko.
9. Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar benar
Penduduk Desa Tirta Mulya, Kecamatan Ipuh,
Kabupaten Mukomuko
10. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat
Ijin Keramaian berupa hiburan Kuda
Lumping.
11. Acara : Resepsi Khitanan
12. Waktu : Minggu, 22 Oktober 2017
13. Pukul : Mulai Jam 20.00 Wib s/d jam 24.00 Wib

Demikian Surat Pengantar ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya

Tirta Mulya, 10 Oktober 2017


Kepala Desa Tirta Mulya

SUMADIYANA