PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KECAMATAN LONG IKIS

KANTOR DESA PAIT
JL. Veteran, No. Simpang, Pait, Kecamatan Long Ikis, Kabupaten Paser 76282

SURAT KETERANGAN
Nomor. 012/SKG/05/VII/22

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pait, Kecamatan Long Ikis, Kabupaten Paser,
dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : FATMAWATI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tanggal Lahir : PASIR, 18-01-1979
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Status : KAWIN
Alamat : PAIT, RT.004, PAIT, KECAMATAN LONG IKIS,
KABUPATEN PASER, KALIMANTAN TIMUR.
No KTP /KK : 6401065801790001/6401062406085890
Surat Keterngan ini diperlukan untuk : Melengkapi Administrasi ke Pengadilan Agama Paser
berdasarkan pengantar RT/RW No. 474.2/320/VII/2022 dan Surat Pernyataan ybs tanggal 02 Juli
2022 yang menyatakan bahwa suaminya yang bernama Kaspudin telah pergi meninggalkan
rumah sejak tanggal 25 Desember 2019 dan sampai sekarang tidak diketahui keberadaannya di
wilayah Republik Indonesia. Surat Keterangan ini dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi
pelanggaran peraturan Perundang-undangan dan Perda Kabupaten Paser serta apabila terdapat
kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia mempertanggung
jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.
Surat keterangan ini berlaku Satukali Keperluan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Yang Bersangkutan, Pait, 05 Juli 2022

Kepala Desa,

FATMAWATI FAIZAL RISAL