PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN PACET
KEPALA DESA GADOG
Alamat : Jl. Gadog I No.1-2 ( Komp.Perum Taman Permata Gadog ) Pacet Cianjur 43253
E-Mail:desagadogpacet@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH

Nomor : 474.2 / 198 / Ks

Kepala Desa Gadog Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur dengan ini menerangkan
Bahwa :

Nama Lengkap : SEPTIANDI KURNIAWAN

Tempat, Tgl Lahir : Cianjur, 20-09-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
No KTP/KK : 3203102009990014
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Babakan RT. 001 RW. 003
Desa Gadog Kecamatan Pacet Kabupaten Cianjur.

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga penduduk kami dan bertempat
tinggal di alamat tersebut diatas.
Selanjutnya kami terangkan bahwa berdasarkan Catatan Administrasi (NR) yang
ada pada kami serta berdasarkan surat keterangan dari Ketua RT. 001 RW. 003 bahwa
benar yang bersangkutan sampai dengan surat keterangan ini di buat belum pernah
menikah dan masih berstatus JEJAKA.
Demikian Surat keterangan ini dibuat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan
dapat di jadikan bahan periksa seperlunya.

Gadog, 06 Juni 2022

KEPALA DESA GADOG

MIFTAHUDIN