PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DESA CISOMPET
KECAMATAN CISOMPET
Jln. Raya Cisompet No.165 E-mail. desacisompet@gmail.com Cisompet-Garut 44174

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomer : 470.2001/352-Ds

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : H. DADANG SUPYANA, S.Pd,. MM
Jabatan : Kepala Desa Cisompet
Menerangkan bahwa pada point (c) benar sebagai ahli waris dari poin (b) dengan
keterangan masing-masing sebagaimana dibawah ini :
b. Data Pemberi Ahli Waris
NIK : 3204261505770003
Nama : YUFRAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 08-05-1997
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Barugandok RT 003 RW 08 Desa/Kec Cisompet Kab. Garut

Data Penerima
NIK : 3205285212840002
Nama : MARYATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 06-12-1985
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Barugandok RT 003 RW 08 Desa/Kec Cisompet Kab. Garut