PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN TAROGONG KALER

DESA TANJUNGKAMUNING
Alamat : Perum Tanjung Indah No.1 Desa Tanjungkamuning
Kecamatan Tarogong Kaler Kabupaten Garut

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI KIS/KARTU BPJS

Nomor : 145/ 123 /Ds/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tanjungkamuning Kecamatan Tarogong
Kaler Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : SITI NUR AZIZAH

NIK : 3205044409870002
Tempat Tgl Lahir : Garut, 04-09-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kuyambut Rt.001/007
Desa Tanjungkamuning Kec. TARKAL Kab. Garut

yang bersangkutan merupakan salah seorang warga kami yang meminta Surat Keterangan :
BELUM MEMILIKI KIS/KARTU BPJS
berdasarkan keterangan, benar bahwa :
Orang tersebut belum memiliki KIS/Kartu BPJS baik mandiri ataupun PBI.

Surat Keterangan ini diberikan untuk kelengkapan Adminisrtasi .

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Tanjungkamuning, 12 Mei 2022

An. Kepala Desa Tanjungkamuning

RIAN NURFAISAL