PEMERINTAH KOTA MATARAM

KECAMATAN SELAPARANG
KELURAHAN DASAN AGUNG BARU
Jalan Gunung Siu No.12 Telp. (0370) 632157
MATARAM

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor: Pem/ /DSAB/ /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Dasan Agung Baru, Kecamatan Selaparang, Kota Mataram
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

N a m a : MUHAMMAD SALIHUDDIN
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 22 Mei 1979
Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
Kebangsaan : WNI WNA
Agama : Islam Hindu Kristen Budha
Status perkawinan : Kawin Belum kawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : JL. Gunung Lawu 307 RT. 06 Lingk. Pelita
Kel. Dasan Agung Baru Kec. Selaparang

Adalah penduduk yang berdomisili diwilayah kami pada alamat tersebut diatas dan
memang benar yang bersangkutan Belum Menikah.

Dengan Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dasan Agung Baru, 01 April 2016

LURAH DASAN AGUNG BARU

= APRIADY, SSTP =
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
NIP : 610013303