PERNYATAAN IKRAR TOLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : SAPRI
 Agama : ISLAM
 TTL : SUBANG 01-03-1972
 Alamat : KP.SADANG RT.23/06 DS. JAMBELAER KEC.DAWUAN

Telah menjatuhkan tolak kepada istri saya pada hari / tanggal , , 2022

 Nama : UNIASIH
 Agama : ISLAM
 TTL : SUBANG 15-06-974
 Alamat : KP. CIBENYING RT.23/08 DS.WANTILAN KEC.CIPENDEUY

Sekian surat pernyataan dari saya, tanpa ada gugatan dan tuntutan.

Yang Menjatuhkan Tolak Yang Menerima Tolak

(....................................) (....................................)

Saksi 1 Saksi 2

(....................................) (....................................)